| Publicación: | Nº1, Volumen 4, I Trimestre 2001 |
| Autor: | R. Crespo Montero |
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RESUMEN
El presente artículo pretende justificar de formarazonada la necesidad de una Especialidad en En-fermería Nefrológica, en la realidad sanitaria ac-tual, huyendo de tópicos, ?dogmas? profesionalesy reivindicaciones históricas. La principal funciónde una profesión sanitaria es atender/resolver losproblemas de salud de la población de acuerdo alas responsabilidades propias de su titulación. Unade las principales funciones de la administraciónes procurar que dichos profesionales consigan sumáximo grado de competencia, mediante la co-rrespondiente formación. En el caso de la profe-sión enfermera, la titulación básica (DUE) respon-de a estos dos principios. No obstante, en elmomento presente de súper especialización de lamedicina y de la asistencia sanitaria en general, ala que sin duda enfermería ha contribuido nota-blemente, se hace necesario un replanteamientoserio y responsable sobre las especialidades de en-fermería.
En las siguientes líneas se revisan los datos epi-demiológicos de la Insuficiencia Renal CrónicaTerminal (IRCT), la situación asistencial actual deltratamiento sustitutivo de la función renal en Es-paña y en otras partes del mundo occidental, lastendencias del sistema sanitario que indiquen lanecesidad de enfermeros especialistas en nefrolo-gía, los tipos de contratación empleados en los di-ferentes centros de diálisis del país, y finalmente,los cambios y evolución de la práctica de la enfer-mería nefrológica, que justifican la necesidad delconocimiento y práctica especializada, con carác-ter oficial y vinculante, es decir la especialidad deenfermería nefrológica.
ANTECEDENTES
Desde que en el año 1987 se publicó en el BOE elRD/992/1987 que regulaba las Especialidades de Enfermería, poco se ha progresado en el desarrollo del mismo. Hacia 1994-95 se puso en marcha la Especialidad Ostétrico-ginecológica (matrona) y en el año1999 vio la luz la titulación de Enfermero Especialistaen Salud Mental. Durante 1999 y parte del año 2000, el Comité Asesor de Especialidades de Enfermería trabajó en el desarrollo de la Especialidad de Cuidados Especiales, dentro de la que quedaba encuadrada en un principio, Enfermería Nefrológica, como área decapacitación específica. Sin embargo, las intencionesdel Ministerio de Sanidad respecto a las áreas de capacitación específicaque formarían parte de la ?superespecialidad? Cuidados Especiales, fueron confusas, nada transparentes y ajenas a la realidad asistencial actual, a mi modesto entender. Las elecciones generales del año pasado, acabaron por paralizar el desarrollo de esta especialidad. Formado el nuevo gabinete ministerial, se abrió nuevamente el debate, ante la promesa de los responsables del Ministerio de Sanidad de desarrollar las Especialidades de Enfermería en la presente legislatura.
Ante esta perspectiva, somos muchos los que pensamos, que además de desarrollarse el RD/992/1987, se debería reflexionar sobre que áreas de la enfermería deberían ser especialistas en el momento presente y en el futuro. Después de 13 años las necesidades en materia de salud de la población han cambiado y los gastos sanitarios no han dejado de crecer. Por tanto, los responsables de la Administración Sanitaria deberían replantearse no sólo el desarrollo del decreto del año 1987, sino su revisión, acorde con la realidad social, sanitaria, demográfica y económica de nuestro país.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la diálisis en sus distintas variantes-hemodiálisis y diálisis peritoneal- y trasplante renal de donante vivo o cadáver ha servido para rescatar de la muerte a una gran cantidad de pacientes con ICRT, siendo la hemodiálisis la técnica más empleada, con un millón de pacientes en todo el mundo.
A medida que el tratamiento sustitutivo de la función renal, además de mantener vivos a los pacientescon IRCT, ha conseguido que tengan un grado razonable de rehabilitación sociolaboral, una calidad de vida aceptable y una importante supervivencia, los países económica y socialmente más avanzados handedicado mayores recursos a los programas de tratamiento renal sustitutivo de la IRCT y se ha producido un aumento significativo del número de pacientes tratados con diálisis y trasplante renal (1).
En esta realidad sanitaria, la nefrología de nuestro país, ocupa un lugar destacado en el mundo, tanto en el éxito de los trasplantes renales como en el auge de las técnicas de sustitución de la función renal, habiendo colaborado activamente la enfermería nefrológica junto a los nefrólogos en el desarrollo de esta Especialidad en España.
Además en el mundo industrial desarrollado se haproducido un aumento de la expectativa de vida, con envejecimiento notable de la población, de tal manera que en Europa occidental la esperanza de vida esde 74 años para los varones y de 80 años para lasmujeres (2), calculándose que en el año 2000 el 25%de la población del mundo occidental tendrá más de 65 años (3).
El envejecimiento de la población general, las mejores condiciones biológicas en que se llega a edades avanzadas, el desarrollo de las técnicas de depuración extrarrenal y el aumento de los recursos destinados al tratamiento de la IRCT han hecho no sólo que aumente el número de pacientes tratados con diálisis y trasplante renal, sino que cada vez reciban esto tratamientos pacientes con mayor edad, mayor número de pacientes diabéticos o con otras enfermedades sistémicas y con un índice de comorbilidad asociada.
CAMBIOS Y TENDENCIAS DE LA SALUD DE LA POBLACIÓN CON IRCT
Cuando la persona con IRCT inicia su tratamiento sustitutivo de la función renal, se convierte en un paciente crónico dependiente del sistema sanitario a lo largo de toda su vida. Por tanto, para describir la necesidad de atención sanitaria de estos pacientes y las tendencias de los próximos años, describiremos la epidemiología de la IRC en España, utilizando para ello el último Registro Español de pacientes con IRCT elaborado por la Sociedad Española de Nefrología (SEN) (2), correspondiente al año 1998, y publicado recientemente. Además, las cifras españolas se comparan con los países de la Comunidad Europea y Estados Unidos, para aproximarnos a las tendencias delos próximos años.
Epidemiología de la IRCT
La incidencia de nuevos pacientes que iniciaron diálisis en las diferentes Comunidades de España varió entre 67 y 187 pacientes/millón de población(PMP).La media ponderada por población de dichas Comunidades fue de 123 pacientes PMP (2), cuando en el año 1993 fue de 66 PMP. En los paísesde la Unión Europea la media ponderada fue de 131 pacientes PMP en el año 1997 (3). En Estados Unidos, también en 1997, la incidencia referida fue de 286 pacientes PMP, mucho más elevada que la europea (4).
La prevalencia media de pacientes en tratamiento renal sustitutivo en España, a 31 de Diciembrede 1998, fue de 785 PMP (2), siendo en el año 1993de 598 PMP. El 53.5% de los pacientes recibían hemodiálisis, un 5.4% diálisis peritoneal y el 41.1% erantrasplantados con injerto renal funcionante. En los países de la Unión Europea, la prevalencia de pacientesal 31 de diciembre de 1995, era de 700 PMP. En Estados Unidos la tasa de prevalencia, al 31 de Diciembre de 1996, fue de 1041 pacientes PMP.
En la década de los 80, el número de pacientes mayores de 65 años tratados con diálisis en Europa aumentó del 11 al 37 %, mientras que en Estados Unidos, en las dos últimas décadas, lo hizo desde 5-10 %hasta el 40 % (7,8), y en España, la edad media de los pacientes al comenzar el tratamiento con diálisis, entre 1983 y 1993, subió de 43 a 61 años (9,10). En1977, en España sólo el 2.1 % de los pacientes endiálisis tenían más de 65 años; en 1982 el 10.5 %;en 1987 el 20 %, y en 1992 el 39 % (11).
En 1985 en España, entre los pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo, el 53 % tenían más de 60 años; el 21 % más de 70 años, y el 3 %, más de 80 años, cifras similares al resto de Europa (5) y se espera que en el año 2000, más del 60 % de los pacientes en diálisis tengan más de 65 años (12).
Simultáneamente, ha aumentado el número de pacientes diabéticos tratados con diálisis, constituyendo el 17 % de los dializados en Europay el 35% de los dializados en Estados Unidos (13,14).
MORTALIDAD
Según el Registro de la SEN, en 1997 fallecieron 2.418 pacientes en tratamiento renal sustitutivo en España, lo que supone una mortalidad global del 8.6% de los pacientes: 14.7% en diálisis peritoneal,12.5% en hemodiálisis y 1.7% de los pacientes trasplantados.
MORBILIDAD
El análisis de la morbilidad en diálisis conlleva más dificultades que el de la mortalidad. Las medidas más habituales utilizadas para evaluar la morbilidad son elnúmero de ingresos hospitalarios, el tiempo de estancia media hospitalaria y la incidencia de complicaciones (15). Al igual que la mortalidad, la edad parece ser un factor pronóstico que condiciona un aumento de morbilidad. Los pacientes de 65 años o más tienen casi el doble de días de hospitalizaciónpor paciente y año que los comprendidos entre 18-44 años (16).
En la actualidad el número de pacientes que están sometidos a algún tipo de tratamiento sustitutivo de la función renal en España sobrepasa los 34.000, al finalizar 1998 30.106 pacientes recibían tratamiento renal sustitutivo (3). Teniendo en cuenta, este Registro, 4.680 pacientes iniciaron tratamiento renal sustitutivo y fallecieron 2.379 pacientes. Esto supone un incremento anual de 2.301 pacientes (en 1997 el incremento fue de 1500 pacientes) nuevos pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal, tal como muestra la Tabla I.
EN RESUMEN:
La incidencia y prevalencia de pacientes sometidosa tratamiento renal sustitutivo aumenta constantemente.
El número de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo a edades avanzadas, padeciendo diabetes, otras enfermedades sistémicas y/o factores de comorbilidad severas, aumenta también constantemente.
La depuración extrarrenal constituye la base fundamental en la que se asienta el tratamiento renal sustitutivo y continuará siéndolo en los próximos años, puesto que la mayoría de los pacientes en tratamiento con diálisis no son candidatos a un trasplante renal (1).
TENDENCIAS DEL SISTEMA SANITARIO QUE INDIQUEN LA NECESIDAD DE ENFERMEROS ESPECIALISTAS
El enfoquecon el que el sistema sanitario españoldebe contemplar la asistencia especializada necesariapara atender a los pacientes con IRCT, es evidente. Los datos anteriores muestran que la incidencia y pre-valencia de pacientes con IRCT irán aumentandoprogresivamente, como consecuencia del envejecimiento de la población, principalmente y de la inclusión en tratamiento sustitutivo de la función renal depacientes con comorbilidad añadida.
Por consiguiente, los programas de tratamiento de la IRCT crecerán, acarreando esto un incremento de las necesidades de recursos humanos ymateriales.
Precisamente, desde el año 1992, los puestos dediálisis de los Centros Públicos no ha crecido; y desde esa fecha ha habido un incremento continuo de los puestos de diálisis en Centros Concertados. De hechose estima que en la actualidad cerca del 70 % de lospacientes en hemodiálisis, se dializan en CentrosConcertados.
Por tanto, a nivel de estructura y gestión, aunque el Sistema Nacional de Salud financie los tratamientos, los mismos se realizarán en su mayoría en Centros Concertados. Estos Centros, tienen libertad parala contratación de personal, aunque obviamente secontrata mediante curriculum vitae, valorando casi enexclusiva, la experiencia previa.
En los Centros Públicos, dado que no hay reconocimiento oficial de especialidades y los acuerdos con los representantes legales de los trabajadores (sindicatos) exigen que se contraten enfermeros generalistas de las diferentes bolsas de trabajos provinciales o autonómicas, en igualdad de condiciones para todos (no se reconoce la experiencia profesional en una determinada área, sino el tiempo trabajado), los responsables de los mismos, ante los problemas que ocasiona el personal de nueva incorporación en determinados servicios, como lasnidades de diálisis, están utilizando opciones administrativas como la opción de contratación 8.5 (perfil) o han llegado a acuerdos con las mesas de contratación locales y sindicatos para contratar a través de Listas de Especialidades Provinciales. En la Tabla II (17) están representadas las formas administrativas de contratar en todas las Comunidades Autónomas (CCAA), incluyendo Hospitales Públicos y Centros Concertados.
Por tanto, como puede apreciarse en estos datos, existe un consenso bastante generalizado en todas las CCAA, sobre la necesidad de que el profesional de nueva incorporación a las unidades de diálisis, tenga una experiencia o formación previa en Enfermería Nefrológica. Sin entrar en valoraciones de otra índole, esta es de las pocas especialidades o áreas de enfermería que está en esta situación.
Finalmente para documentar la importancia que tiene en la atención especializada, los tratamientos sustitutivos de función renal y la repercusión que tiene en los recursos que consume hay que esbozar algunas cifras. En 1998 el gasto del tratamiento sustitutivo de la función renal en España llegó a los 95.000 millones de pesetas (18), presupuesto superior al del Ministerio de Cultura, por poner algún ejemplo de la magnitud de este gasto como cifra global. A nivel mundial, el coste aproximado del tratamiento sustitutivo de la IRC mediante diálisis y/o trasplante renal, es de 5.000 millones de dólares, cifra equivalente a la de todo el presupuesto sanitario del estado español en el año 1999 (18).
Asimismo, se estima que cada paciente en diálisisle cuesta al sistema entre 4-5 millones de pesetas al año, y que además es un paciente con comorbilidad asociada, necesitando múltiples ingresos hospitalarios, derivados la mayoría de las complicaciones del tratamiento dialítico (15). Por consiguiente, estamos ante una pequeña parte de la población que proporcionalmente consume un importante porcentaje del gasto total en sanidad, al tratarse de procedimientos muy específicos derivados fundamentalmente, del avance tecnológico y el desarrollo de la investigación biosanitaria.
Nos parece importante aportar estos datos, puesto que la magnitud económica, y los condicionantes éticos y sociales, de estos tratamientos han sobrepasado la mera indicación médica en algunos países, existiendo incluso recomendaciones de las administraciones sanitarias sobre criterios de inclusión en programa, en algunos países para contener el gasto sanitario (1).
Estamos por consiguiente ante una asistencia sanitaria costosa, compleja y sobre todo, superespecializada, que ha marcado a una especialidad médica como la Nefrología, y sin duda, a una enfermería nefrológica, que ha sido fundamental en el avance de la investigación, el desarrollo tecnológico y en el cuidado integral del paciente nefrológico.
CAMBIOS Y EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA EN ESTA ESPECIALIDAD, QUE JUSTIFIQUEN LA NECESIDAD DEL CONOCIMIENTO Y PRÁCTICA ESPECIALIZADA.
Entendemos que el tratamiento sustitutivo, es en símismo, importante dentro del sistema sanitario español y sin duda, su rasgo más importante como carácter diferenciador con otras actividades asistenciales especializadas.
Como hemos podido apreciar en la tabla II, este rasgo asistencial está reconocido, aunque no institucionalmente, en mayor o menor medida en todas lasCCAA. Resulta evidente, y es una situación descrita, que el entrenamiento y la formación de enfermería para una unidad de diálisis, requiere más tiempo que la requerida en un área general. Esto supone que el nuevo personal que llega a una unidad de diálisis necesita más tiempo hasta que es capaz de trabajar de forma segura y de asumir responsabilidades (19).
Resulta evidente por otra parte, que los estudios básicos de la diplomatura de enfermería en nuestro país, no incluyen contenidos específicos sobre las técnicas de depuración sanguínea extrarrenal, es decir, se acaba la diplomatura sin las habilidades y destreza necesarias para poder efectuar estas técnicas sin riesg para el paciente, y sin el sustento teórico disciplinar que es necesario. Como es obvio, esto mismo sepodría decir de otras áreas de capacitación enfermera. No obstante, la realidad asistencial y de gestión esla que nos puede indicar la situación real.
En efecto, en pocas áreas de enfermería, como en las unidades de diálisis, existe el consenso entre gestores, profesionales y agentes sociales para que las contrataciones de nueva incorporación en las mismas, sea a través de perfiles profesionales o formación específica previa. Además, en varias CCAA se han puesto en marcha acuerdos entre Universidad y Centros asistenciales, creando Cursos Universitarios con titulación de Experto: en Cantabria (Santander), en Andalucía (Málaga) y en Asturias (Oviedo). Estos Cursos tienen todos algo en común: los créditos prácticos suponen casi el doble que los teóricos, conscientes los responsables de los mismos que esta formación debe capacitar a enfermeras/os para cuidar apacientes con IRC en cualquiera de los tratamientos sustitutivos y que ello sería artificioso sin una ampliaaplicación práctica de los contenidos teóricos. En elcaso de los Cursos de Expertos de Santander, Málagay Oviedo, existe un acuerdo con las mesas de contratación provinciales respectivas, para que las unidades nefrológicas cubran sus necesidades de contratación de enfermeras/os con diplomados que hayan realizado el curso de experto.
Esta es otra situación diferenciadora, dentrode la oferta que las universidades españolas rea-lizan de Cursos de Expertos, no tenemos cons-tancia de este tipo de acuerdos con las mesas decontratación. Sin duda, otro reconocimiento deque es preciso una especialización previa paradesarrollar una actividad profesional autónoma,en las unidades de diálisis.
Esta situación no es única en nuestro país. Teniendo en cuenta que en el resto de Europa no existen Especialidades de enfermería, en algunos países, se han desarrollado Cursos de Enfermería Especialista con carácter estatal y exigido por las respectivas administraciones sanitarias, para trabajar en unidades nefrológicas. Así tenemos la experiencia en Alemania(20), en la existe un Curso estatal para enfermería nefrológica, la experiencia de Suecia (21) donde también llevan años con un Curso a nivel nacional deformación para las enfermeras de diálisis y Reino Unido (22,23) en donde también se imparte un Curso de Especialista en enfermería nefrológica.
En cualquier caso, las exigencias del mercado laboral son las que deberían marcar los requisitos de formación, curriculum y experiencia al profesional.Sin embargo, en nuestro país la inexistencia de especialidades y una estructura rígida en las relaciones laborales, sobre todo en la empresa pública, ha propiciado una contratación anacrónica, generalista y porun baremo de méritos común, que no valora la experiencia profesional acumulada, sino solamente el tiempo trabajado.
Para concluir este documento y según los datos denuestra propia encuesta (17) censados más del 95 %de los centros y unidades de nefrología, la población enfermera susceptible de ser Especialista en Cuidados Nefrológicos, actualmente en nuestro país, sería de3.500 enfermeras/os, repartidos en las CCAA, según se describe en la Tabla III.
En la Tabla III, además de la distribución de profesionales de enfermería que trabajan actualmente en unidades nefrológicas, por CCAA, se describe la distribución entre centros hospitalarios y centros periféricos. Los centros hospitalarios suponen el 72% delos profesionales de enfermería pues cubren todas las áreas nefrológicas: fase de prediálisis, hemodiálisis,diálisis peritoneal, trasplante renal y hospitalización. En los centros periféricos sólo se efectúa hemodiálisis y trabajan el 27% de los profesionales.
Existen pues, 3.500 enfermeras/os que de-sempeñan su labor profesional en el área de los cuidados nefrológicos y que sería actualmente la población susceptible de ser Especialista.
De este total, 1960 enfermeras/os están asociados a la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (57%), lo que da una muestra de la identidad de objetivos, inquietudes profesionales y metas de este colectivo.
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