| Publicación: | Nº1, Volumen 4, I Trimestre 2001 |
| Autor: | B. Ramírez, M. Pulido, D. Roncal, M.T. Lobo, P. Albiach, P. Rodríguez |
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RESUMEN
Se entiende por función renal residual, aquella fun-ción renal que mantienen los pacientes con insuficiencia renal terminal una vez que son incluidos en un programa de diálisis. La función renal residual resulta muy útil en el manejo de dichos pacientes. Su importancia radica en tres funciones básicas: a) función depurativa, contribuyendo no sólo a mejorar la dosis de diálisis aportada por la técnica, sino también eliminando sustanciastóxicas de elevado peso molecular con mayor facilidadque la diálisis convencional, b) control del volumen ex-tracelular a través de la eliminación de sodio y agua y c)función endocrina, colaborando en el control de la ane-mia y de la osteodistrofia renal mediante la síntesis deeritropoyetina y vitamina D. Desgraciadamente, tiendea perderse con el tiempo. Distintos factores, tanto dependientes de la técnica como del propio paciente, vana influir en dicha pérdida. En este artículo, revisamos dichos factores y destacamos la importancia de mantenerla función renal residual el máximo tiempo posible.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes que, por presentar una insuficiencia renalterminal, son incluidos en diálisis, pueden conservar durante un tiempo un cierto grado de función renal que sedenomina ?residual?. En la clínica, se utiliza como sinónimo de función renal el filtrado glomerular y como medidade éste, el aclaramiento de creatinina. Los pacientes coninsuficiencia renal crónica son incluidos en diálisis cuandoel aclaramiento de creatinina ronda los 10 ml/min. En la actualidad, y con el objeto de mejorar su pronóstico, se tiende a incluirlos con un aclaramiento de creatinina mayor, fundamentalmente en aquellos casos que tienen unriesgo de mortalidad más alto, como ocurre con los diabéticos (1).
La función renal residual (FRR) es muy importante desde un punto de vista clínico (2). No sólo se suma al aclaramiento logrado por la técnica de diálisis sino que además,es de mejor calidad y ayuda en gran medida al mantenimiento del balance de sodio y agua. Desgraciadamente, la FRR tiende a disminuir con el tiempo hasta llegar a desaparecer. Esta pérdida está influenciada por factores relacionados tanto con el paciente como con la propia técnica dediálisis. La diálisis peritoneal con lleva, en general, una pérdida de FRR más lenta que la hemodiálisis (HD).
DEFINICIÓN
La función renal residual es aquella función renal que mantienen los pacientes con insuficiencia renal crónica una vez que han sido incluidos en un programa de diálisis. LaFRR incluye otras funciones distintas a la meramente depurativa, representada por la tasa residual de filtrado glomerular. Entre esas otras funciones se encuentran el manteni-miento del volumen extracelular a través de la eliminación de sodio y agua y la función endocrina renal, que engloba tanto la producción de eritropoyetina, como la transformación de la vitamina D en su forma activa.
MEDICIÓN DE LA FRR
En la práctica clínica, la FRR se mide estimando el fil-trado glomerular (FG), que en la mayor parte de los casos se determina a través del aclaramiento de creatinina. Sinembargo, cuando el FG es muy bajo, como ocurre en lospacientes en diálisis, el aclaramiento de creatinina lo sobreestima. La secreción tubular de creatinina, que se produce en la insuficiencia renal avanzada, explica este hecho. Para solventar este problema se han propuesto otras formas de medir el FG. Una de ellas consiste en la determinación del aclaramiento de creatinina después de la admi-nistración de cimetidina, que inhibe su secreción tubular.
El aclaramiento residual de urea, al contrario de lo que ocurre con el aclaramiento de creatinina, tiende a infravalorar el FG. Esto es debido a que en fases avanzadas de insuficiencia renal la reabsorción tubular de urea aumenta deforma significativa. Una forma muy extendida de medir la FRR, fundamentalmente en diálisis peritoneal, consiste encalcular el promedio del aclaramiento residual de urea y creatinina. De este modo, se contrarrestan los errores cometidos con ambas determinaciones.
La cinética de la urea, expresada como ?Kt/V?, constituye la forma más habitual de medir la cantidad de diálisisque recibe un paciente. La determinación de urea en ladiuresis residual nos permite calcular el Kt/V residual. Éste, sumado al Kt/V aportado por la técnica, da como re-sultado el ?KT/V total?.
El uso de técnicas isotópicas tales como la inyección deiotalamato, o la inyección de un material de contraste como el iohexol, pueden ser más exactas a la hora de medirla tasa de FG. Sin embargo, también resultan más caras y complejas, por lo que no son utilizadas en la práctica clínica y han quedado relegadas a los trabajos de investigación (3).
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA FRR
La persistencia de un cierto grado de función renal entodos sus aspectos, depurativo, endocrino y de control del medio interno, contribuye de forma significativa al manejo del paciente en diálisis, tabla 1. Preservar esta función el mayor tiempo posible resulta de suma importancia (2).
Si la pauta habitual de diálisis aporta de forma intermitente un aclaramiento equivalente a un FG de 12 a 15ml/min, una FRR de 7 ml/min representa, aproximadamente, el 50% del aclaramiento aportado por la técnica. Esta FRR permite, bien mejorar la cantidad total de depuración, 22 ml/min, todavía muy lejos del filtrado glomerular normal que en un adulto es de 120 ml/min, o bien dis-minuir la cantidad de diálisis hasta los 8 ml/min que restanpara alcanzar el aclaramiento que habitualmente aporta latécnica. Por otro lado, la FRR, al ser continua, consigueuna depuración de sustancias más equilibrada. A través desu FRR, el paciente es capaz de eliminar sustancias tóxicas de alto peso molecular con mayor facilidad que la hemodiálisis convencional. Estas sustancias se han relacionadocon ciertas patologías asociadas al síndrome urémico como son la polineuropatía, la pericarditis o la amiloidosis relacionada con la diálisis.
La síntesis de eritropoyetina por el tejido renal rema-nente, permite un mejor control de la anemia asociada a lainsuficiencia renal y al mismo tiempo, disminuir las necesi-dades de eritropoyetina humana recombinante, tratamien-to que aunque sumamente eficaz, continúa siendo caro. LaFRR contribuye en la transformación de la vitamina D ensu metabolito activo y de forma secundaria, en la preven-ción de la osteodistrofia renal.
El volumen de diuresis residual, determinado por la diferencia entre la tasa del filtrado y la tasa de reabsorción tubular residual, tiene también una gran importancia clínica. Su contenido en sodio, potasio y fósforo, permite a lospacientes mantener una dieta menos estricta, mejorandoen gran medida su estado nutricional (4,5). Además, facilita un mejor control de la volemia, de la tensión arterial ydel peso ?seco? del paciente. No debemos olvidar, que laprincipal causa de mortalidad en diálisis es la cardiovascular, y tanto la hipertensión como la hipertrofia ventricular izquierda, constituyen importantes factores de riesgo quepueden ser prevenidos con un ajuste adecuado del pesoseco.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRR
La preservación de la FRR depende de diversos factores, muchos de ellos asociados a la propia técnica de diá-lisis (6). Existen numerosos trabajos en la literatura que demuestran una pérdida más rápida de la FRR en pacientes en hemodiálisis comparados con pacientes que se encuentran en un programa de diálisis peritoneal. Los cambios bruscos de la volemia que se producen en la hemo-diálisis y no en la diálisis peritoneal continua, podrían seruna de las explicaciones para justificar este hecho. Los pacientes incluidos en un programa de diálisis peritoneal están sometidos de forma crónica a una situación de ligera ?hipervolemia?. Presentan mayor estabilidad hemodinámica, con escasos episodios de hipotensión y un menor riesgo de hipoperfusión renal. Por el contrario, en hemodiálisis, los pacientes sufren con mayor frecuencia hipotensiones que someten al riñón a una situación de isquemia, con afectación de las pocas nefronas que quedanfuncionantes. Por otro lado, el circuito extracorpóreo y lamembrana de diálisis pueden ser estímulos potentes parala producción de citokinas y otros mediadores proinflamatorios, que podrían actuar deletéreamente sobre la FRR(7). La diálisis peritoneal que usa como ?membrana? el peritoneo no produce este efecto adverso. Sin embargo, nosiempre es cierto que la diálisis peritoneal preserve mejorla FRR. Es la diálisis peritoneal continua (DPCA) la quepreserva mejor la FRR y no ocurre lo mismo con las nuevas formas de diálisis peritoneal intermitente como la diálisis automática (DPA). Esto iría a favor de que son loscambios bruscos de la volemia y no la técnica en sí, losresponsables de la mayor y más rápida pérdida de FRR enpacientes en hemodiálisis (8).
Aparte de los factores dependientes de la propia técnica de diálisis, existen otros factores asociados al pacienteque también va a influir en la FRR. Uno de ellos es la etiología de la insuficiencia renal; los pacientes con patologíaglomerular son los que más rápidamente pierden la FRR, comparados con los que padecen una nefritis túbulointerticial o una enfermedad vascular renal (9). Algunos pacientes llegan incluso a salir de un programa de diálisis por recuperación de la función renal. Se trata de enfermos diagnosticados de mieloma, vasculitis o nefropatía isquémica, en los que bien de forma espontánea o condicionado por el tratamiento de su enfermedad de base, llegan arecuperar la función renal de forma absoluta o parcial. Eluso de fármacos nefrotóxicos fundamentalmente amino-glucósidos, antiinflamatorios no esteroideos y los inhibido-res de la enzima de conversión de angiotensina así comoel empleo de contrates yodados, pueden contribuir a laperdida de FRR. Finalmente, el propio paciente puede serparcialmente responsable de una pérdida más rápida de su FRR. Se trata, por lo general, de enfermos indisciplinadosque acuden a diálisis con grandes ganancias de peso res-pecto a la sesión anterior y que obligan a la realización dediálisis ?agresivas?, en las que es preciso programar grandes pérdidas de volumen para alcanzar su peso ?seco?, tabla 2.
MEDIDAS PARA PRESERVAR LA FRR
¿Puede evitarse la pérdida de FRR?. Aunque no es posible impedirlo de forma absoluta, si se puede enlentecer su pérdida. Existen algunos factores como la etiología de la insuficiencia renal sobre los que no podemos actuar, peroexisten otros, sobre los que sí podemos y debemos intervenir. Una vez incluido al paciente en un programa de diálisiscrónica, todo el equipo de personas que lo atienden, tantoel nefrólogo como el personal de enfermería, tienen la obligación de cuidar con sumo esmero de su FRR, controlando periódicamente el FG y el volumen de diuresis residual. En la hoja de enfermería debe ser incluido si a su ingreso elpaciente presenta o no diuresis residual y preguntar periódicamente al paciente cual es el volumen de la misma. Enlas revisiones periódicas que se realizan al paciente, se añadirán controles de su función renal, incluyendo cuantific-ción de urea y creatinina en orina de 24 horas, para la de-terminación del filtrado glomerular residual. Se evitará laprescripción de fármacos nefrotóxicos y en caso de que sean necesarios, deberán ser ajustados adecuadamente a la FRR del enfermo. Si es posible, se administrará una diálisispersonalizada, con un adecuado ajuste del peso seco, evitando grandes pérdidas de volumen durante la diálisis y procurando, en resumidas cuentas, mejorar la tolerancia paraprevenir las hipotensiones. En la hemodiálisis se utilizará,en la medida de lo posible, material biocompatible paraprevenir la activación de mediadores inflamatorios (10,11).Existen trabajos, realizados en pacientes en programa dediálisis peritoneal, que preconizan la utilidad de los diuréticos para preservar la diuresis residual y la FRR. Su utilidades discutible, habiéndose demostrado sólo con dosis muyelevadas, potencialmente ototóxicas. No existe ninguna experiencia en este sentido en hemodiálisis (12).
Finalmente, el enfermo debe ser concienciado de la im-portancia de la FRR y del papel determinante que él puededesempeñar en su mayor o menor persistencia, fundamen-talmente a través de un mejor control de la ganancia de pe-so interdiálisis.
En resumen, no debemos olvidar que los pacientes en programa de diálisis crónica pueden mantener un cierto grado de función renal residual. Ésta es sumamente importante, pues contribuye en gran medida al manejo del paciente, siendo obligación de todos el intentar preservarla el mayor tiempo posible.
BIBLIOGRAFIA
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12. Medcalf JF, Harris KPG, Walls J. Furosemide increases urine volume, but does not preserve residual renal function in patients on CAPDresults of a six-month randomized, controlled study. Perit Dial Int 1998; 18 (Suppl 2): 51-54.
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