| Publicación: | Nº2, Volumen 4, II Trimestre 2001 |
| Autor: | Antorán Moreno, C. De la Fuente Liédana, S. Piazuelo Campos,M. Sorribas Martí, L. Pitarque Lacueva, R. Llorens, L.M. Lou Arnal.14 |
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RESUMEN
En los pacientes en tratamiento con hemodiálisis periódica (HDP) se detectan elevados porcentajes de mal-nutrición, dato destacable puesto que se correlacionacon un incremento marcado de morbimortalidad. Dentro del origen multifactorial de esta desnutrición, la ingesta inadecuada es una causa importante.
Pretendemos en este estudio analizar la ingesta alimentaria de los pacientes en HDP y las opciones decomplementarla con suplementos nutricionales enterales para cubrir de forma adecuada las necesidades proteico calóricas, que se cifran en un aporte proteico de1,2 gr/Kg/día y calórico de 35 Kcal/Kg/día. Tambiénqueremos estudiar la eficacia y tolerancia de los dos su-plementos utilizados, uno específico de diálisis Nephro® y otro estándar hipercalórico Precitene Energético ®.Realizamos el trabajo sobre 24 pacientes en HDP enlos que determinamos edad, sexo, tiempo en diálisis,causa de IRC y parámetros de calidad de diálisis. El estudio nutricional incluye: parámetros antropométricos(Indice de masa corporal (IMC), pliegue cutáneo tricipi-tal (PCT), circunferencia muscular del brazo (CMB)), parámetros bioquímicos y encuesta dietética ( por el método de registro alimentario de 7 días). Seleccionamos10 pacientes con pobre ingesta alimentaria (1,12 ±0,6gr/Kg/día de proteínas y 30,2 ±12 Kcal/Kg/día de calorías) y ensayamos complementar su dieta con los dossuplementos enterales. Analizamos la tolerancia y los resultados obtenidos con estos suplementos contrastandolas dos semanas previas a su administración con las dossemanas de su toma.
La tolerancia a ambos suplementos fue buena, con un solo abandono del tratamiento. No registramos dife-rencias importantes en la ganancia de peso ni en lascomplicaciones intradiálisis. Se produce un aumento enla urea prediálisis y en el PCR. El K no sufre variacionesimportantes cuando el suplemento administrado es específico para la diálisis, incrementándose cuando se utiliza el no específico. Conseguimos complementar la ingesta proteica y calórica con ambos suplementos, pasando a aportes proteico calóricos adecuados superiores a las necesidades consideradas en el apartado de objetivos.
Podemos concluir que es importante la vigilancia dela ingesta alimenticia de nuestros pacientes para podercorregir de forma precoz los déficits y evitar el desarrollo de malnutrición. El tiempo analizado es demasiadocorto para detectar cambios importantes en el estadonutricional pero sí hemos conseguido un incremento dela urea prediálisis y del PCR que sugieren una mayor ingesta proteica y unos adecuados objetivos en el aporte protéico-calórico. La tolerancia es buena, pero el can-sancio producido por la toma continuada de dichos suplementos puede llevar al abandono por parte del paciente. Con la administración de varios preparados,aunque no sean específicos para la diálisis, podemosobtener una mayor adherencia, teniendo en cuenta queal no ser específicos y tener mayor contenido en K, pueden producir hiperpotasemia, lo que nos limita lacantidad que podemos administrar.
INTRODUCCIÓN
La malnutrición proteico-calórica en los pacientes conInsuficiencia Renal Crónica terminal en tratamiento con hemodiálisis periódica, presenta una elevada incidencia y seasocia a una mayor morbimortalidad que registramos en losenfermos con peores parámetros nutricionales (1,2,3). Losfactores que contribuyen a esta desnutrición comprendenalteraciones del metabolismo proteico-calórico, alteracioneshormonales, estrés catabólico por el propio tratamientodialítico, fármacos, dietas poco atractivas y escasa ingestaalimentaria por toxicidad urémica (4). Mediante el tratamiento con hemodiálisis periódica algunos de estos factores pueden corregirse, sin embargo su influencia sobre elestado nutricional es limitada. Por lo tanto nos encontra-mos ante un paciente con unos requerimientos energéticosy proteicos superiores a la media (cifrados en 1,2gr/Kg/día de proteínas y 35 Kcal/Kg/día) y con grandesdificultades para cubrir estas necesidades de forma adecua-da con la dieta (5,6).
Nuestros objetivos son analizar la ingesta alimentaria denuestros pacientes en tratamiento con hemodiálisis periódi-ca y en el caso de ser deficitaria complementarla con suplementos nutricionales enterales para conseguir un aporteproteico-calórico optimo de 1,2 gr/Kg/día de proteínas y35 Kcal/Kg/día. Por otra parte pretendemos estudiar laeficacia y tolerancia de los dos suplementos nutricionalesenterales utilizados, uno especifico para diálisis Neprho ® yotro estándar hipercalórico, Precitene Energetico ®.
MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos el estudio nutricional antropométrico y bio-químico y la evaluación de la encuesta dietética en nuestrospacientes en Hemodiálisis Periódica (HDP) de la Unidad deHemodiálisis AMEX de Alcañiz (Teruel). Se consideraron como criterios de inclusión la permanencia en HDP duranteun periodo superior a 6 meses y en situación clínica estable.
Los datos recogidos fueron los siguientes:
? Enfermedad renal primaria. Características de la hemodiálisis: todos los pacientes fueron dializados conbaño de bicarbonato. Se recoge el tipo de membranautilizada y la duración de las sesiones.
? Parámetros de calidad de diálisis. Se determinó elKTV y la tasa de reducción de urea y como tasa de ca-tabolismo proteico el PCR.
? La valoración nutricional se realiza mediante los si-guientes parámetros:
? Parámetros antropométricos:
? Indice de Masa Corporal (IMC) definido como: Peso seco (en Kg)/talla2 (en metros).
? Pliegue Cutáneo Tricipital (PCT) (en mm), comovaloración indirecta de la grasa corporal, medidacon un plicómetro tipo Lange, realizándose tresdeterminaciones consecutivas y tomando el valormedio (7).
? Circunferencia Muscular del Brazo (CMB) definidacomo:
Circunferencia del brazo (cm)-(3,1416 x PCT(mm)).
La CMB y el PCT se determinaron en el punto medioentre el acromion y oléocranon, tras la diálisis de mitad dela semana, en el brazo contrario al acceso vascular, especificando si era o no dominante.
Los resultados se contrastaron en tablas estándar de Ricart y colaboradores (8), expresando los valores mediantepercentiles y su porcentaje con respecto al valor del percentil 50 para su edad y sexo (100 x Valor del parámetroreal/ Valor de percentil 50).
? Parámetros bioquímicos:
? Determinación de glucemia, urea, creatininaplasmática, Na, K, Ca, P, proteínas totales, albúmina, linfocitos totales, estudio lipídico y hemograma.
La encuesta dietética consistió en la evaluación del consumo alimentario por el método de registro alimentario desiete días. Los pacientes y familiares fueron aleccionadospara registrar los alimentos y bebidas ingeridos a lo largo desiete días así como su forma de elaboración y se repasó conellos la cumplimentación del registro en los días en que acudieron a diálisis.
Se completó el estudio en un total de 24 pacientes, 14 varones y 12 mujeres, con una edad media de 66,9 ±13años. Dentro de este grupo, seleccionamos 10 pacientescon una pobre ingesta alimentaria y ensayamos complementar su dieta con dos tipos de suplementos enterales, uno específico para Hemodiálisis Neprho ® y otro no es-pecífico Precitene Energético ®. La composición de estossuplementos queda reflejada en la tabla 1.
Durante un periodo basal de 4 semanas todos los pacientes mantenían la dieta recomendada. Tras este periodo,los pacientes recibían la administración del suplemento enteral específico para diálisis Nephro ? durante 2 semanas, ytras un nuevo periodo basal de 4 semanas se les administraba el suplemento estándar hipercalórico Precitene Energético ? durante otras dos semanas. La cantidad de suplemento administrado dependía de la tolerancia y de loscontroles analíticos. Comparamos las dos semanas de ad-ministración con las dos semanas anteriores sin toma de su-plementos, analizando las variaciones registradas en cuanto a:
? Ganancias de peso interdiálisis.
? Complicaciones durante las sesiones de hemodiálisis: Presión arterial pre y post-diálisis y número de hipo-tensiones en las sesiones de diálisis.
? Parámetros de calidad de diálisis
? Tasa de Catabolismo Proteico (PCR).
? Determinaciones bioquímicas.
? Ingesta proteico-calórica. Analizamos también la tolerancia y preferencia de losdistintos suplementos. En el análisis estadístico se empleo la comparación demedias independientes mediante la t-Student y el Chi cuadrado para variables cualitativas. Todos los valores se expresan como media aritmética ±desviación estándar. Seconsidero estadísticamente significativa una P<0.05.
RESULTADOS
Las causas de insuficiencia renal crónica fueron: glomerulonefritis 29 %, nefropatía intersticial 8 %, nefroangiosclerosis 21 %, poliquistosis renal 4 %, nefropatía diabética29 %, no filiada 8 % y otras 4 %. La estancia media en hemodiálisis fue de 174 ±16 meses, el 65 % de los pacientes utilizan capilares de celulosa regenerada y el 35 % membranas biocompatibles. La duración media de las sesionesfue de 218 ±32 minutos.
De los 24 pacientes en que se realiza inicialmente el estudio nutricional, el 40 % presenta una desnutrición moderada-severa, según las determinaciones nutricionales bioquímicas y antropométricas (figura 1) de acuerdo con loscriterios definidos en anteriores estudios (4). La ingesta pro-teica media fue de 1,3 ±0,4 gr/Kg/día y la calórica de 32,7 ±10 Kcal/Kg/día.
Entre los 10 casos seleccionados por una pobre ingestaalimentaria, los aportes dietéticos fueron de 1,12 ±0,6gr/Kg/día de proteínas y de 30,2 ±12 Kcal/Kg/día. El estudio nutricional de este grupo muestra una alteración evi-dente de los parámetros nutricionales antropométricos conuna albúmina en el límite de la normalidad (tabla 2 ). En este grupo iniciamos la suplementación enteral conambos productos, obteniendo los siguientes resultados (tabla 3).
? Un paciente no toleró ninguno de los suplementos pormolestias gastrointestinales. El resto de los pacientespresentó una buena tolerancia a ambos productos,aunque sin mostrar preferencias por ninguno de ellos.
? Obtenemos una administración media de 8,2 ±2 frascos de 236 cc/semana de Neprho ® y de 7,3 ±1,8frascos de 250 cc/semana de Precitene Energético ®.
? Durante la toma de estos preparados enterales no registramos variaciones importantes en la ganancia depeso, en la presión arterial pre y post-diálisis ni en lascomplicaciones intradiálisis.
? Entre las variaciones bioquímicas más relevantes destacaríamos:
? Registramos un aumento significativo de la ureaprediálisis y del PCR, sin variaciones relevantes enel KTV ni en la creatinina plasmática prediálisis.
? La albúmina se mantuvo en niveles similares.
? Los niveles de calcio y fósforo se mantuvieron singrandes cambios.
? Con el suplemento específico no registramos varia-ciones en los niveles de potasio, pero con el están-dar hipercalórico sí se incrementaron de manerasignificativa estos niveles. Hubo que limitar la tomade este tipo de suplementos en 3 pacientes que au-mentaron en mas de 1 meq/l sus cifras de potasio.
? De los 3 pacientes diabéticos que precisaban tratamiento insulínico, en 2 hubo que incrementar elaporte de insulina.
? Con ambos preparados se ha mantenido sin grandes cambios la ingesta del paciente, y conseguimosnuestros objetivos de alcanzar un adecuado aporteproteico-calórico. La ingesta proteica con el suple-mento específico para la diálisis pasa a 1,37 ±0,5gr/Kg/día y con el no especifico a 1,23 ±0,5gr/Kg/día y la calórica a 37,4 ±13 Kcal/Kg/díapara el específico y a 35,6 ±16 Kcal/Kg/día parael estándar hipercalórico (tabla 4).
DISCUSIÓN
La malnutrición proteico-calórica es un problema muyfrecuente en los pacientes con Insuficiencia Renal Crónicaen programa de hemodiálisis periódica, incluso en pacien-tes que aparentemente se encuentran en una buena situa-ción clínica, aunque su prevalencia varia en función de losparámetros que se utilicen en su determinación (1,2,3). Ennuestro trabajo apreciamos esta elevada incidencia mos-trando el 40 % de nuestros pacientes desnutrición moderada?severa.
La ingesta inadecuada de energía y nutrientes es unacausa importante de malnutrición. La anorexia se ve favo-recida por los procesos intercurrentes y por la toxicidadurémica no corregida totalmente por la diálisis. Además lasrestricciones alimentarias son importantes, relacionadascon las exigencias terapéuticas y en ocasiones por unaorientación dietética insuficiente (4,5). Finalmente las alte-raciones metabólicas, endocrinas y los procesos intercu-rrentes hacen que el paciente dializado presente requeri-mientos calóricos y proteicos superiores (cifrados en 1,2gr/Kg/día de proteínas y en 35 Kcal/Kg/día), difíciles decubrir con la dieta habitual (4,9). Esta pobre ingesta conducirá a una desnutrición y consideramos que puede ser unmarcador precoz de la misma. Por este motivo la encues-ta dietética es un instrumento destacado para detectar estosdéficits y para intentar su corrección mediante la adminis-tración de suplementos nutricionales. En nuestro trabajo, detectamos una pobre ingesta en un porcentaje importantede pacientes, un 42 %, que no cubre de forma adecuada lasnecesidades de nutrientes a pesar de un adecuado consejo dietético.
Actualmente, disponemos de un suplemento enteral específico para diálisis, que se caracteriza por algunas modificaciones respecto a otros tipos de suplementos, principalmente una mayor osmolaridad para reducir el aporte delíquidos, mayor aporte calórico (2 Kcal/ml), mayor aportede calcio y menor concentración de potasio. La administración continuada del suplemento puede producir cansancio en el paciente, con una peor cumplimentación, por loque ensayamos su combinación con otro suplemento no específico buscando una mejor tolerancia a la toma de suple-mentos durante periodos prolongados.
Complementando la dieta con estos preparados enterales, conseguimos una ingesta proteico-calórica adecuada,superior a las necesidades recomendadas. La tolerancia a losmismos es aceptable, similar para ambos productos. No registramos especiales complicaciones relacionadas con suuso, exceptuando la tendencia al aumento de potasio con elno específico, que limitaría la cantidad total a aportar y su utilización en pacientes con tendencia a la hiperpotasemia.
La toma continuada de suplementos permite obtenermejorías en los parámetros nutricionales tanto antropo-métricos como bioquímicos (10,11). En nuestro trabajo,dado su limitación en el tiempo, no detectamos variaciones relevantes de los parámetros antropométricos ni de laalbúmina, aunque se observa un aumento de la urea pre-diálisis y del PCR, que sugiere una mejoría en el aporteproteico-calórico, fundamental en el estado nutricional delos pacientes.
Como conclusiones, consideramos que la vigilancia de laingesta alimentaria puede ser útil en la detección precoz delos déficits nutricionales en HDP. Si la ingesta alimentariaes insuficiente es recomendable la administración de suple-mentos enterales, habitualmente bien tolerados y con losque conseguimos cubrir las necesidades proteico-calóricas.Los preparados específicos para diálisis son los más adecuados, aunque para evitar el cansancio de su toma continuada pueden combinarse con preparados estándar buscando una mayor adherencia. El mayor contenido enpotasio de estos productos limita la cantidad que podemosaportar y su uso en pacientes con tendencia a la hiperpotasemia.
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