| Publicación: | Nº2, Volumen 4, II Trimestre 2001 |
| Autor: | Rodríguez Benítez |
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INTRODUCCIÓN
La anemia representa uno de los principales problemasque afectan a los pacientes con insuficiencia renal crónica(IRC). Fue Richard Bright quien, por primera vez en 1836, estableció la asociación de anemia con insuficiencia renal(1) y desde esta primera descripción hasta la actualidad, continúa siendo un tema que despierta gran interés.
Constituye un hallazgo prácticamente constante en la IRC, y de hecho, más del 90% de los pacientes en progra-ma de diálisis la presentan. El momento de aparición varíade unos pacientes a otros, manifestándose, por lo general,cuando el aclaramiento de creatinina desciende por deba-jo de 30 ml/min o más precozmente, 45 ml/min, en pa-cientes diabéticos (2). Tiene una importante repercusiónclínica, pudiendo afectar a distintos órganos y sistemas, fun-damentalmente al sistema cardiovascular, a la función cog-nitiva y al sistema endocrino. Repercute en la sensación debienestar, en la calidad de vida, en la morbi-mortalidad y enla supervivencia de los pacientes con IRC (3). Por último,debemos destacar el problema económico que representa.En la actualidad, alrededor de un 80% de los pacientes enhemodiálisis están tratados con eritropoyetina humana re-combinante (EPO). Aunque sumamente efectivo, este trata-miento continúa siendo caro y de ahí, que no se escatimeen esfuerzos a la hora de optimizar su uso (4).
CAUSAS DE ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La anemia de los pacientes con IRC tiene un origenmultifactorial, siendo el déficit relativo de EPO el principalfactor implicado (5). Dos son los mecanismos que intervie-nen en su patogénesis: Una eritropoyesis inadecuada y elacortamiento de la vida media de los hematíes.
La eritropoyesis inadecuada, con aparición secundariade una anemia hiporregenerativa, está condicionada, fundamentalmente, por una síntesis insuficiente de eritropoyetina en relación al grado de anemia existente (6). Otros factores contribuyentes son el déficit de factores madurativoscomo el hierro, las vitaminas B12, B6 y el ácido fólico y por último, el efecto negativo que determinadas ?toxinasurémicas? ejercen en la formación y posterior maduracióndel hematíe. El segundo mecanismo implicado en el desa-rrollo de la anemia en la IRC, es el acortamiento de la vidamedia de los hematíes (7). La menor supervivencia del he-matíe urémico está en parte condicionada por las frecuentes pérdidas sanguíneas que se producen en los pacientescon IRC, ya sea a través de hemorragias digestivas, cutáneas, hemorragias ocultas, pérdidas asociadas a la propiatécnica de hemodiálisis o bien por las repetidas determinaciones analíticas. De cualquier modo, es la tendencia a lahemólisis, fundamentalmente crónica, el factor determinante del acortamiento de la vida media del hematíe (7).
La susceptibilidad a la hemólisis depende del grado deinsuficiencia renal y constituye una de las principales causasde anemia en diálisis (8). El origen de la hemólisis es multi-factorial y en ella intervienen diversos factores, unos asociados al hematíe urémico y otros extrínsecos al mismo, aunque, con frecuencia, resulta difícil separarlos. El bloqueometabólico condicionado por determinadas toxinas urémicas, fundamentalmente a nivel de la vía de la pentosafos-fato y del glutation intracelular, y la mayor exposición a unambiente oxidativo, parece ser la principal causa de hemólisis (7,8).
La imposibilidad de mantener una tasa adecuada de glutation reducido condiciona el fracaso de uno de los principales sistemas antioxidantes de que disponen los hematíespara defenderse frente a los radicales libres (8). Los radica-les libres, producidos durante el metabolismo normal, actuarán sobre la membrana de los hematíes, fundamentalmente sobre los fosfolípidos, produciendo la peroxidaciónlipídica y alterando su turnover. Esta lipoperoxidación pro-duce alteraciones morfológicas en los hematíes que los ha-cen menos deformables y más susceptibles al secuestro esplénico y a la hemólisis (9). Por otro lado, existenalteraciones funcionales en el hematíe urémico como unadisminución de la actividad de la bomba Na+/K+ ATPasa. Ésta alteración interfiere en la salida normal del sodio de la célula, aumentando su contenido intracelular y de forma secundaria, puede producir cambios en la forma y rigidez dela membrana del hematíe, contribuyendo también a hacerlos menos deformables y más susceptibles a su hemólisis.En la tabla 1, se exponen las principales causas de hemólisis en hemodiálisis.
TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA
La eritropoyetina es una hormona de naturaleza glicoprotéica sintetizada por las células intersticiales especializadas del riñón y en menor proporción a nivel hepático. Se trata de un elemento clave en la eritropoyesis, cuyos receptores se encuentran tanto en las unidades formadorasde colonias de eritroides, CFU-E, como en los precursoreseritroides más inmaduros, los proeritroblastos. La EPO se une a estos receptores estimulando la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides a células rojas másmaduras e inhibiendo la apoptosis. El aislamiento y clonación del gen de la EPO supuso elmás importante avance para el tratamiento de los enfermos con IRC (10). Fue administrada por primera vez a un paciente en 1985 y en la actualidad, es un tratamiento ampliamente extendido para corregir la anemia de la IRC. Eluso rutinario de la EPO ha permitido disminuir la necesidad de transfusiones en nuestros pacientes, con la consiguientedisminución de los riesgos que éstas conllevan, tales comola transmisión de infecciones, la sensibilización alogénica ola sobrecarga de hierro. Mejora la sintomatología asociadaa la anemia y la calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis y minimiza los efectos secundarios de la anemia sobre los distintos órganos y sistemas (11-12).
Siguiendo tanto las Guías Europeas como las norteame-ricanas para el manejo de la anemia en la insuficiencia renal crónica, se deberá comenzar tratamiento con EPOcuando la hemoglobina (Hb) permanezca por debajo de 11g/dl y se hayan descartado otras causas de anemia distintasal déficit de EPO. El objetivo de dicho tratamiento será que el 85% de la población en hemodiálisis consiga una Hb mayor de 11 g/dl o un hematocrito mayor del 33%. Esto supone que la media o mediana de la Hb de esta poblacióndeberá encontrarse entre 12-12,5 g/dl (13).
Aunque la EPO consigue corregir la anemia de la ma-yoría de los pacientes con IRC, desgraciadamente, no siempre ejerce el efecto esperado, existiendo alrededor de un 5-10% de pacientes que muestran una inadecuada respuesta a la misma (10).
CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADA A LA ERITROPOYETINA
Se considera que existe una resistencia a la EPO, cuan-do con una dosis suficiente de ésta, igual o superior a 300UI/K/semana, no se alcanza la concentración deseada dehemoglobina (14).
Se ha demostrado que la causa más frecuente e importante de resistencia a la EPO la constituye el déficit absoluto o funcional de hierro, pero existen otros factores que, aunque menos frecuentemente, también pueden condicionarla y que quedan reflejados, por orden de importancia, enla tabla 2, (15,16).
Numerosas causas pueden condicionar un déficit de hierro en los pacientes en diálisis. Las pérdidas sanguíneasconstituyen la causa más frecuente del déficit absoluto dehierro, que viene definido por la existencia de unos nivelesde ferritina inferiores a 100 mg/l, un índice de saturaciónde transferrina (IST) inferior al 20% y/o un porcentaje dehematies hipocrómicos mayor del 10%. El déficit relativode hierro consiste en la dificultad para transferir el hierro almacenado al hematíe y viene definido por la existencia deun IST inferior al 20% a pesar de mantener unos niveles deferritina superiores a 100 mg/l. Los procesos inflamatoriosagudos y crónicos así como las hepatopatías crónicas, cons-tituyen las principales causas de déficit relativo de hierro.
Las pérdidas sanguíneas, bien a través de la aparición dehemorragias digestivas, con frecuencia ocultas, hemorragias cutáneas, así como aquellas pérdidas producidas durante el propio procedimiento de la diálisis, contribuyen ala aparición de un déficit absoluto de hierro y de una inadecuada respuesta a la EPO. Los niveles elevados de paratohormona, ya sea a través de la aparición de fibrosis me-dular, o bien por un efecto tóxico directo sobre losprogenitores eritroides, son otra causa no despreciable deresistencia a la EPO (17), como también lo son las infecciones y los procesos inflamatorios agudos o crónicos (18).Entre las causas relacionadas con la propia técnica de diáli-sis, aparte de las pérdidas sanguíneas constantes que supone y el riesgo de hemólisis que conlleva, tabla 2, una dosisde diálisis insuficiente puede llevar a una menor respuesta ala EPO. Debemos prestar especial atención a la calidad dellíquido de diálisis. La existencia de cloraminas en el agua dediálisis puede ser causa de hemólisis aguda y fundamentalmente crónica. La biocompatibilidad de la técnica, no sóloen lo referente a la membrana sino también a la calidad bacteriológica del líquido de diálisis juega también un papelno despreciable a través de la activación monocitaria-producción de citoquinas y estado inflamatorio crónico, causaconocida de resistencia e inadecuada respuesta a la EPO.
OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA
En la actualidad, no existe ninguna duda acerca de losbeneficios que se derivan del tratamiento con EPO (12). Sin embargo, continua siendo un tratamiento caro y de ahí quedebamos esforzarnos en conseguir un adecuado equilibriocoste/beneficio o lo que es los mismo, en optimizar su uso(4,19-21). Para ello, es fundamental hacer un diagnósticoprecoz y tratar, si es posible, las causas anteriormente expuestas de resistencia a la EPO, haciendo un especial hin-capié en mantener unos depósitos de hierro adecuados(15). Por otro lado, dado que el medio urémico influye desfavorablemente en el hematíe, será de gran utilidad mejorarla calidad de la diálisis administrada a los pacientes, aumentando la dosis (22) e insistiendo en la biocompatibilidad, la cual hace referencia no sólo al uso de determinadas membranas de hemodiálisis, sino también a la calidad delagua y líquido de diálisis (23). Finalmente, no debemos olvidar el papel de otras terapias coadyuvantes, que en ningún caso podrán sustituir a la eritropoyetina pero sí potenciar su acción, bien mejorando la eritropoyesis, bienestabilizando la membrana del hematíe, evitando su hemó-lisis. En este sentido, existen trabajos en la literatura que demuestran que el uso de agentes antioxidantes, tales comolas vitaminas C y E (24) o la carnitina (25), mejora la respuesta a la EPO.
A continuación pasamos a comentar algunos de estostratamientos coadyuvantes de la EPO, haciendo especialhincapié en la terapia con hierro, que constituye un pilarclave en la corrección de la anemia de los pacientes en diálisis.
TRATAMIENTOS COADYUVANTES A LA ERITROPOYETINA
Tratamiento con hierro
Existen en el organismo alrededor de 3500-4000 mg dehierro distribuidos en su mayor parte en forma de hierro activo (2500 mg formando parte de la hemoglobina de los he-maties y 400 mg, aproximadamente, en enzimas y mioglobina). El hierro depositado en forma de ferritina básica representa aproximadamente un cuarto del total (800-1200 mg) y se localiza fundamentalmente en el hígado y ensistema retículoendotelial. Sólo 4 mg del total, se encuen-tran unidos a la transferrina. Sin embargo, esta pequeñacantidad tiene una gran transcendencia pues influye en laabsorción intestinal del hierro, en su transporte hacia los lu-gares de depósito, como hasta la médula ósea para la fa-bricación de la hemoglobina. Por otro lado, este hierro uni-do a la transferrina es el principal estímulo para laproducción de ferritina (26).
En condiciones normales, los requerimientos diarios dehierro son similares a las pérdidas y constituyen aproximadamente 1 mg/día. En pacientes en hemodiálisis estos requerimientos son muy variables, oscilando entre 35-40mg/sem administrados por vía iv. En el metabolismo dehierro, es importante tener presente no sólo la sideremia,sino que es importante considerar globalmente distintos parámetros que permiten valorar la disponibilidad y los depósitos de hierro, tabla 3 y entre los que destacan claramentetres de ellos, la ferritina sérica, la transferrina y el IST. La transferrina, es una b1 globulina encargada del transportedel hierro. Es capaz de transportar entre 280-400 mg/dl dehierro ferroso. Se encuentra saturada normalmente en un 30%. La ferritina es la proteína de almacenamiento del hierro. La ferritina plasmática es básica y se correlaciona conlos depósitos totales de hierro en el organismo, a excepciónde cuando existen trastornos en su distribución (27).
Con el tratamiento con EPO, por cada 100 mg de hierro incorporados en la hemoglobina, otros 200 mg se in-corporan en el compartimento eritroide medular. Es importante saber que un gramo de hemoglobina contienealrededor de 3,8 mg de hierro y que para aumentar en ungramo la hemoglobina, se precisan 150 mg de hierro. Porotro lado, 1 mg/L de ferritina sérica, corresponde a 10 mgde hierro almacenado. De esta manera, para alcanzar la cifra mínima de ferritina que se considera óptima para el tratamiento con EPO, según las guías de actuación tanto europeas como las americanas, necesitaríamos unos depósitos de alrededor de un gramo. Finalmente, comentarque un paciente en hemodiálisis precisa alrededor de 1,5g/año o lo que es lo mismo, 10 mg de hierro por hemodiálisis para satisfacer sus necesidades habituales (28).
En los pacientes en diálisis, la forma óptima de admi-nistración del hierro es la vía iv. Las pérdidas de hierro sonimportantes en hemodiálisis y la ferroterapia oral resulta in-suficiente, sobre todo en aquellos tratados con EPO (29).La administración oral es muy poco útil debido a que paraser efectiva debe administrarse en dosis elevadas (100-150mg/día de hierro elemento), debe tomarse con el estómagovacío, en medio ácido y es con frecuencia mal tolerada porel paciente, siendo sus efectos secundarios más habituales la intolerancia digestiva y las reacciones de hipersensibilidad. Existen en el mercado tres presentaciones farmacológicaspara la administración parenteral del hierro: el hierro dextrano, el hierro sucrosa y el hierro gluconato. En España sólo disponemos de la tercera presentación el ?Ferrlecit?®, por lo que será el único que tratemos en este trabajo.
El hierro gluconato es un complejo menos estable que eldextrano de hierro y pasa a la transferrina en poco tiempo.Las reacciones alérgicas son muy raras. En dosis bajas,62,5 mg (1 ampolla) las reacciones tóxicas son poco frecuentes, siempre y cuando se diluya en 50 ml y se administre lentamente, mínimo de 30 minutos. Existe el riesgode sobre saturación de la transferrina si la infusión se realizarápidamente. Para evitar esta posibilidad, habría que infundir la ampolla en alrededor de 4 horas.
Debemos diagnosticar precozmente la sobrecarga dehierro para evitar el riesgo de toxicidad que puede conlle-var el tratamiento con hierro iv. Se debería sospechar estasobrecarga si la ferritina es mayor de 400 ng/ml, no existeaumento de otros reactantes de fase aguda, la transferrinaes normal o baja sin evidencia de otros signos de malnutrición y/o por la existencia de un porcentaje de sideroblastosentre un 40-60%.
La toxicidad relacionada con el hierro puede ser aguday crónica. Las reacciones agudas son poco frecuentes (4,7%) y están por lo general relacionadas con la dosis. Las reacciones anafilácticas mediadas inmunológicamente, mucho menos frecuentes que con el hierro dextrano, representan alrededor de un 1%. Las reacciones crónicasrepresentan entre un 40-45% y pueden ser inmediatas: artralgias, mialgias y fiebre o tardías. Entre las complicacionesasociadas a una toxicidad crónica por hierro y que se manifiestan tardíamente, hemos de destacar trabajos que relacionan la sobrecarga crónica de hierro con una mayor tendencia a las infecciones, a la aparición de necrosis-fibrosistisular, aparición de cáncer, IAM, cirrosis, generación de radicales libres e incluso déficit inmunitarios. Sin embar o, enmuchos de estos trabajos existen algunos factores de confusión que pueden llevar a errores. Por ejemplo, respecto ala aparición de infartos, no debemos olvidar que la cardiopatía isquémica en los pacientes en diálisis es un proceso multifactorial y además, la asociación de sobrecarga de hierro-IAM ha sido encontrada sólo por algunos autores. Respecto a la asociación de la sobrecarga de hierro con una mayor tendencia a las infecciones, ocurre algo parecido alo anterior. Dicha asociación se ha encontrado en algunos trabajos pero no en otros y además, la mayor tendencia alas infecciones que presentan los pacientes en hemodiálisis,tiene un origen multifactorial. La sobrecarga parenquimatosa por hierro, con aparición de cirrosis o fibrosis pancreática, es más frecuente cuando los niveles de ferritina superan los 1000 ng/ml, siendo más habitual en la época de las transfusiones, cuando no se disponía de EPO. No olvi-demos que la EPO es capaz de movilizar con facilidad losdepósitos de hierro relacionados con otros factores (30).
Como conclusión sobre la ferroterapia en hemodiálisis,insistir en la necesidad de administrarlo en casi todos los pacientes tratados con EPO, preferiblemente a dosis pequeñas en diálisis, para evitar toxicidades; controlar las necesidades para mantener una ferritina mayor de 100 mg/ml yun IST mayor del 20% tal como indican las guías de recomendación clínica de ferroterapia. Finalmente, mientras notengamos más datos sobre los efectos tóxicos a largo plazode hierro iv, debemos procurar no sobrepasar ferritinas mayores de 400-500 mg/ml.
Tratamiento con carnitina
En condiciones normales, existe en el organismo un balance de carnitina que depende de los ingresos de ésta y desus precursores a través de la dieta, 300-400 mmol /día,de la síntesis endógena, 100-200 mmol/día, de su transporte a los tejidos y de su excrección, que acontece principalmente a nivel renal, salvo en una pequeña proporción que se elimina a través de la vía biliar. En la excreción existe un claro predominio de los ésteres de cadena larga de lacarnitina o acylcarnitina (31).
En los pacientes en hemodiálisis, el metabolismo de lacarnitina está alterado. La dieta, por lo general, con un bajo contenido protéico, condiciona una menor síntesis. Desaparece la capacidad de excrección renal, creándose undisbalance entre la acilcarnitina y carnitina libre. Simultáneamente, se producen pérdidas a través de la diálisis, quese cifran en torno a 685 mmol. Estas pérdidas, están favorecidas por el bajo peso molecular y por las propiedades dehidrosolubilidad de la carnitina. De esta manera, no es de extrañar que el déficit de carnitina sea más probable en pacientes con dieta hipoprotéica y altas dosis de diálisis (32).
La carnitina puede mejorar la anemia de algunos pacientes en hemodiálisis (33). Los posibles mecanismos porlos que la carnitina puede llevar a cabo esta acción no están del todo esclarecidos (34). Por una lado, algunos trabajos muestran una mejoría en la estabilidad de la membranadel hematíe después del tratamiento con L-carnitina. Esta acción es la que nos permite incluir a la carnitina como una gente antioxidante (35). Por otro lado, no podría descartarse que actuase estimulando la eritropoyesis, como se demuestra por el aumento en el número de reticulocitos evidenciado en algunos pacientes en hemodiálisis tratados conL-carnitina.
En la actualidad, no existe un criterio unánime acerca dela dosis que debería emplearse, siendo un gramo iv posthe-modiálisis, la más frecuentemente empleada. Tampo coexisten evidencias que establezcan los beneficios del uso generalizado de este tratamiento en los pacientes en hemodiálisis (36). Basándonos en nuestros resultados y en nues-tra experiencia personal, aconsejamos su uso en aquellos pacientes con inadecuada respuesta a la EPO y en los quese han excluido otras causas de resistencia a la misma.También estaría indicada en aquellos enfermos con criterios clínicos o analíticos de malnutrición, albúmina menor de 4g/dl, PCR menor de 1 gr/K/día y que reciban altas dosis de diálisis.
Tratamiento con ácido fólico
El ácido fólico, es el resultado de la unión entre el ácidopteróico y una o varias moléculas de ácido L-glutámico. Suforma activa es el tetrahidrofolato o éster del ácido fólico.La dieta constituye la única fuente de obtención para el organismo humano, encontrándose fundamentalmente enverduras y frutas. El principal reservorio es el hígado, perotambién se acumula en el interior de los eritroblastos endonde permanece incluso después de su transformación aeritrocitos. De esta manera, la concentración del folato enlos hematíes es mucho mayor que en el suero y dado quees incapaz de atravesar la membrana de los hematíes y portanto de difundir al exterior, la concentración intraeritrocitaria se considera un indicador más útil y fidedigno de lasreservas de folato y de su déficit.
El ácido fólico interviene en el proceso de regeneracióny maduración de los precursores hematopoyéticos y su déficit condiciona una eritropoyesis ineficaz y la aparición deuna anemia megaloblástica. La malnutrición, los síndromesmalabsortivos, el alcoholismo y distintos fármacos que dis-minuyen su absorción intestinal, como la difenilhidantoína, anticonceptivos y los barbitúricos, pueden ser causa de déficit de ácido fólico.
En la actualidad, parece existir un acuerdo acerca delimportante papel que el ácido fólico ejerce como sustratodel metabolismo de la homocisteína, recientemente identificado como factor de riesgo cardiovascular (37). La suplementación de este ácido se ha mostrado útil descendiendolos niveles de homocisteína claramente elevados en pacientes en hemodiálisis (38). Sin embargo, no está tan claro sisu aporte puede tener algún papel en la anemia de estospacientes. Su utilidad en este aspecto es controvertida, habiéndose asistido en la historia de la nefrología a distintasetapas respecto a su empleo. En este sentido, habría que diferenciar dos etapas claramente separadas por la llegada anuestras unidades de la EPO. Así, en los años 60-70, cuando rutinariamente se les exigía a nuestros pacientes la realización de una dieta estricta, hipoprotéica y pobre en frutay verduras, parecía clara la necesidad de suplementarlescon aportes de vitaminas hidrosolubles incluido ácido fólico.El pequeño peso molecular de éste, 441 Dalton, y su escasa unión a proteínas le hacía fácilmente eliminable a travésde la hemodiálisis, lo que apoyaba aún más la posibilidad desu déficit y por consiguiente la necesidad de su aporte. Acomienzos de los años 80, con la mejoría del estado nutricional de nuestros pacientes, la idea anterior comienza aponerse en entredicho (39). El trabajo de Cunningham et alen 1981 (40), viene a demostrar que en los pacientes enhemodiálisis, adecuadamente nutridos, no existe déficit deácido fólico como durante mucho tiempo se pensaba. Además, las pérdidas a través de la membrana de hemodiálisis,37 ug/sesión eran sólo discretamente mayores a las pérdidas urinarias de los pacientes con función renal normal, 10ug/día y por consiguiente, fácilmente reemplazables conuna dieta adecuada.
En los años 90, con el empleo generalizado de EPO, vuelve a surgir la polémica. La pregunta sería ¿es necesariosuplementar con folato a los pacientes en HD en trata-miento con EPO? (41). Las anteriores observaciones no deberían ser aplicadas en pacientes que iniciaban tratamientocon EPO, ya que este tratamiento aumenta las necesidadesde folato por inducir un aumento en la eritropoyesis. En este sentido, existen autores que retiran los aportes de ácidofólico en los pacientes que comenzaban tratamiento conEPO y encuentran una adecuada respuesta a la misma, nopareciendo que ésta se viera influenciada por la retirada delácido fólico. Parece claro que el tratamiento con EPO, perse, no era indicación para utilizar suplementos de ácido fólico. Es precisamente en los casos de resistencia a la EPO, con niveles normales de ferritina, en donde podría intentarse el tratamiento coadyuvante con ácido fólico. Un trabajo demuestra que el uso de ácido fólico (10 mg/día), enpacientes en HD, mejora la respuesta a la EPO, en particular cuando presentan VCM altos, aún con niveles nor-males de ácido fólico (42).
Por otro lado, no debemos olvidar que en los pacientesen diálisis existe una resistencia a la acción del ácido fólico y una alteración en su metabolismo condicionado por un defecto en la absoción intestinal y en su reducción a metil-tetrahidroreductasa condicionado por una mutación en laenzima metiltetrahidrofolatoreductasa. De esta manera, cuando creamos indicado su uso, deberíamos utilizar su forma activa, el ácido folínico y administrarlo por vía iv. Así,evitamos las alteraciones del metabolismo indicadas anteriormente y además con la ventaja adicional que la admi-nistración iv supone en pacientes como los de diálisis, confrecuencia, polimedicados.
Tratamiento con andrógenos
Antes del advenimiento de la EPO, la terapia androgénica representaba un importante papel en el tratamiento dela anemia de los pacientes con IRC. Durante tiempo sepensó que podrían mejorar la síntesis endógena de eritropoyetina pero el mecanismo intrínseco sigue aún por dilucidar. De hecho, en ocasiones lo que esta terapia conlleva es una mejoría de la sensibilidad de los progenitores eritróides a la EPO (43). Poseen una gran cantidad de efectos secundarios: acné, alteraciones hepáticas, hipertrigliceridemia, virilización, priapismo y de ahí, que desde que se hageneralizado el uso de la EPO, se haya abandonado prácticamente el tratamiento con andrógenos. Los preparados deque se disponen son: testosterona, decanoato de nandrolona y fluoximesterona, siendo el segundo el más frecuentemente utilizado. Parece ser que su respuesta eritropoyéticase correlaciona positivamente con la edad de los pacientesde ahí que se emplee fundamentalmente en varones mayores de 55 años. La pauta de administración más habitual esde 200 mg MI/sem durante un periodo de 6 meses y posteriormente una dosis de mantenimiento mensual, asociados o no a la administración de EPO. Es importante antesde iniciar el tratamiento descartar la existencia de un carci-noma de próstata y solicitar controles periódicos del antígeno prostático específico (44).
NUEVA PROTEÍNA ESTIMULANTE DE LA ERITROPOYESIS (NESP)
Se trata de una nueva molécula estimulante de la eritropoyesis sintetizada por técnicas de ADN recombinante, aún no comercializada, pero sobre la que ya se comienzaa tener experiencia. Su mecanismo de acción es similar alde la eritropoyetina. Estimula a los precursores eritróidespromoviendo su proliferación y maduración, de manera si-milar a como lo hace la EPO. Su principal diferencia y ventaja reside en su estructura. Se trata de una molécula hiperglicosilada con dos cadenas extras de carbohidratos ypor consiguiente, con un mayor contenido en residuos deácido siálico. Los residuos de ácido siálico son los que confieren a la molécula de eritropoyetina su estabilidad y actividad biológica. Además, cuando a la molécula de eritro-poyetina pierde estos residuos, es eliminada rápidamentepor vía hepática. De esta manera, se entiende fácilmente, que el mayor contenido en residuos de ácido siálico de lamolécula NESP conlleve su mayor vida media, como ya seha demostrado en estudios realizados in vitro e in vivo. Esprecisamente esta mayor vida media la que confiere a laNESP su principal ventaja con respecto a la EPO: la posibilidad de administrarse con una menor frecuencia de dosis, manteniendo una eficacia sobre la anemia similar a lade ésta (45).
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