| Publicación: | Nº3, Volumen 4, III Trimestre 2001 |
| Autor: | JR. Polo |
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MÉTODOS DE DETECCIÓN DE LA ESTENOSIS
En las fístulas autólogas (radiocefálicas y del pliegue del codo) una estenosis puede ser detectada a simple vista. La vena antes de la estenosis estará a gran presión y la proximal a la estenosis con baja presión e incluso colapsada durante la diástole cardiaca.La simple elevación del brazo del paciente acentuará este fenómeno.
Sin embrago es durante la diálisis cuando se detecta mejor la sospecha de estenosis.
En las fístulas autólogas se observa flujo insuficiente, recirculación elevada (>20%), y mala eficacia de la diálisis (Kt/V <0.8). Los fenómenos de mala eficacia dialítica en presencia de estenosis se acentúan condiálisis de flujos altos. Si la estenosis es alta (por encima del punto de punción del retorno) el fenómenodetectado será un aumento de la presión venosa deretorno que se hará progresivo en sucesivas diálisis.Pero esto no suele suceder siempre ya que la circulación colateral puede ocasionar un ?bypass? fisiológico de la estenosis. En estos casos sólo se tratará la estenosis cuando exista una ineficacia dialítica o una hipertensión venosa distal clínica (edema, enrojecimiento y dolor en la mano).
En las prótesis para diálisis, la estenosis suele suceder en la unión prótesisvena, y por lo tanto el fenómeno más frecuente es un aumento progresivo dela presión de retorno. La observación de presiones enaumento es más fiable que un dato numérico concreto ya que esta presión depende de muchos factores (flujo, calibre de la aguja, tipo de dializador etc.). Sinembrago hemos encontrado estenosis siempre conpresiones de más de 200 mm Hg, con flujos de 300ml/m y agujas de 15F.
A pesar de todo el método más fiable para la sospecha de estenosis amenazadora para la permeabilidadde la fístula es la disminución progresiva del flujo de la propia fístula que puede ser detectado de dos modos distintos. 1. Por ecodoppler en color que exige una gran pericia del operador 2. Por métodos de eco-doppler con técnicas de dilución (Transonic ®, distribuidopor PALEX, y otros aparatos similares) que no es invasivo y puede ser realizado por la enfermera durante la diálisis. La disminución progresiva del flujo es un índice de sospecha excelente pero existen unos valores probados por debajo de los cuales la tasa de trombosis es inaceptable y son indicación de tratamiento de la estenosis. En las fístulas autólogas (radiocefálicas y del co-do): 500 ml/m. En las prótesis 800 ml/m.
MÉTODOS DE CONFIRMACIÓN DE LA ESTENOSIS
Aunque un experimentado radiólogo puede ofertar buenas definiciones anatómicas con estudios con doppler, esta exploración tiene la limitación de no definir bien las venas intratorácicas que en mi opinión deben ser siempre examinadas ya que se han observado estenosis venosas centrales aún en ausencia decatéteres centrales previos.
La fistulografía es el método de elección. Usando técnicas digitales se usa poco contraste, debiendo visualizarse anastomosis venosas y arteriales y todo el sistema venosa hasta la cava superior.
Otras técnicas en periodo de evaluación son el TAC espiroidal para reconstrucción tridimensional y la resonancia magnética vascular que no necesita contraste y ofrece imágenes excelentes. Dada la simplicidad de la fistulografía convencional quizá debieran reservarse estas exploraciones para estenosis complejas intratorácicas.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS
Las estenosis pueden tratarse por cirugía o por radiología intervencionista.
La elección de cirugía o radiología depende de losrecursos del hospital, el interés de radiólogos o cirujanos por los accesos vasculares en cada centro, y la preferencia de los pacientes.
En cualquier caso, el objetivo del tratamiento de las estenosis implica el preservar las antiguas zonas de punción para diálisis.
El ideal es una estrecha colaboración entre nefrólogos, radiólogos y cirujanos y determinación consensuada del mejor método terapéutico en cada caso.
De todos modos sólo se deben tratar las estenosis cuando son funcionalmente significativas: diálisis ine-ficaz, flujo de <500 ml/m en fístulas autólogas o<800ml/m en fístulas protésicas.
En general estenosis perianastomóticas en fístulasradiocefálicas (Fig 1) y estenosis intraprotésicas son mejor tratadas por cirugía. Estenosis venosas limitadas en el codo o el brazo y estenosis intratoracicas serán tratadas por radiología. Estenosis prótesis-vena (Fig 2) pueden beneficiarse de angioplastia radiológica (sin colocación de endoprótesis) y cirugía posteriorsi recidivan con periodos de menos de seis meses, lo que sucede con frecuencia.
Nuestro grupo ha mostrado que los resultados alargo plazo son mejores que los radiológicos (menor tasa de reoperaciones para conseguir permeabilidad del acceso) en los siguientes casos concretos.
1. Estenosis perianastomóticas en fístulas radioce-fálicas con una supervivencia secundaria actuarial de mas del 70% de las fístulas a los 5 años después de anastomosis proximal a la estenosis.
2. Estenosis protesis-vena en prótesis de Gore-Tex con una supervivencia actuarial secundaria demas del 65% a los 5 años después de un bypass con un corto segmento de prótesis de PTFE auna vena proximal sana.
Todos estos procedimientos pueden ser realizados con anestesia local, en régimen de cirugía ambulatoria, en periodos interdiálisis, pudiendo utilizarse el acceso inmediatamente después de su reparación.
En cualquier caso, toda fístula en la que se haya tratado una estenosis, ya sea por medios quirúrgicos o radiológicos debe ser considerada en riesgo de nuevas estenosis y sometida a estrecha vigilancia. La posibilidad de medida de flujo de la fístula por métodos no invasivos (Transonic ®) posibilita dos cosas: 1. Comprobación de la eficacia de la reparación de la estenosis mediante la comprobación de la mejoría del flujo porencima de los niveles críticos antes reseñados. 2. Posibilidad de vigilancia de estas fístulas en riesgo con medición del flujo con carácter mensual para detectarre-estenosis de las zonas tratadas o aparición de nuevas estenosis. Esta política de vigilancia continuada del flujo y tratamiento precoz de estenosis y re-estenosisfacilita la mayor duración de la fístula, evita la prolongación del tiempo de diálisis para mejorar la eficacia dialítica y ahorra hospitalizaciones extemporáneas y catéteres temporales por trombosis del acceso.
ESTENOSIS DE LA VENA SUBCLAVIA
Esta particular y grave situación generalmente seasocia al uso de catéteres temporales o permanentes por esta vía y ocasiona síndromes de hipertensión venosa (edema, enrojecimiento, dolor en la mano, antebrazo y brazo). También puede ocasionar recirculación patológica. En general puede y debe ser tratada con radiología intervencionista mediante angioplastia con eventual colocación de endoprótesis si la estenosis eselástica. Una alternativa en caso de fallo de la angio-plastia es un bypass protésico, o la colocación de unaprótesis húmero-yugular, si esta vena es permeablecomo debe ser comprobado por eco-doppler.
En prótesis humero-yugulares realizadas por nuestro grupo se ha observado una supervivencia actuarialsecundaria de estas prótesis de 60% a los cuatro años.
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