| Publicación: | Nº3, Volumen 4, III Trimestre 2001 |
| Autor: | R. Pérez García |
| Documento: | Descargar Documento |
| Contenido del Artículo: |
INTRODUCCIÓN
En nuestro entorno y en la actualidad, la mayoríade los pacientes que entran en hemodiálisis se encuentran en edad geriátrica. Es por esto por lo quetodo el personal sanitario que trabajamos en Unidades de Diálisis estamos especializándonos cada díamás en Geriatría.
La mayoría de los estudios sobre pacientes mayores de 65 años en diálisis son epidemiológicos y demográficos, pero hay pocos que se centren encual es la diálisis adecuada, suficiente y óptima, para estos pacientes. En este sentido, la primera pregunta a realizarnos sería: ¿Los pacientes mayores precisan una diálisis ?adecuada? diferente de la delos más jóvenes? La contestación es afirmativa y surazón está en sus diferentes patrones de morbimortalidad y calidad de vida.
Existen numerosas publicaciones que avalan elpeor pronóstico de los pacientes de mayor edad endiálisis (1-4). En nuestra población en hemodiálisis, la supervivencia a los 5 años de los mayores de 65años era un 26 % peor que la de los más jóvenes (5). La mortalidad de las personas en diálisis es de 3 a 4 veces mayor que la correspondiente a la población general para cada grupo de edad (4). Esta relación no empeora con la edad, incluso mejora en algun estudio. Sin embargo, todos estos datos hay que matizarlos, pues la mortalidad en diálisis no es uniforme,varía de unos países a otros e incluso de unos centros de diálisis a otros dentro de un mismo país (6,7). La mayor morbimortalidad de las personas mayores en diálisis con respecto a los pacientes demenor edad, proviene de su mayor comorbilidad, de las frecuentes complicaciones médicas, de la peor respuesta a los tratamientos y de las dificultades socioeconómicas (8). Es decir, la edad es un buen marcador de riesgo de morbimortalidad en diálisis, perono es el único. Existen otros factores como la comorbilidad, la etiología de la insuficiencia renal y el sexo que deben ser siempre considerados en conjunto. Por consiguiente, es la edad biológica y no la cronológica la que influye en el pronóstico y la quedetermina el tipo y pauta de diálisis más adecuada.
Los factores con valor pronóstico entre los mayores de 65 años no son exactamente iguales que los de la población general en diálisis. En nuestros pacientes en hemodiálisis con más de 65 años, la concentración plasmática de creatinina mantiene suvalor pronóstico, pero no la albúmina sérica ni la circunferencia muscular media del brazo (5).
Las dos principales causas de mortalidad en estospacientes son la cardiovascular y las relacionadascon el estado de nutrición, fundamentalmente las infecciones y la caquexia (7-9). En algunos países, latercera causa de mortalidad, por orden de frecuencia, es la discontinuación del tratamiento dialítico(10,11). Este problema incide más a menudo en las personas de mayor edad (12). En nuestro medio es menos frecuente, aunque probablemente aumentará en los próximos años. Basándonos en estos datos, una diálisis adecuada debe incluir la prevención y tratamiento de la patología cardiovascular y de la desnutrición. Por otro lado, para prevenir la discontinuación de la diálisis es preciso mantener unos criterios de inclusión más acertados y un adecuado soporte familiar y social. Sin olvidarnos que, al mismo tiempo, es necesario estar abiertos a la posibilidadde interrumpir el tratamiento con el fin de no prolongar innecesariamente suplicios o situaciones no deseadas (13).
La mayoría de los pacientes mayores de 65 años son subsidiarios de tratamiento con hemodiálisis, 87% en la Sociedad Norte y Aragonesa (SNA), proporción no muy distinta de la de los menores, 85%. Gran parte de ellos no van a ser candidatos a trasplante renal y así, en la SNA, sólo el 12,3 % de los mayores de 65 años se encuentran en lista de espera y probablemente sea uno de los porcentajes más altos de España (14). De esto se desprende que al ser la diálisis el tratamiento a seguir de por vida, se deben prevenir desde el principio las complicacione spropias de la misma. Sirva como ejemplo la utilización de membranas de diálisis biocompatibles y conaltas tasas de depuración de B2-microglobulina, junto a un líquido de diálisis ultrapuro, para retrasar la aparición de la amiloidosis asociada a la diálisis.
En este trabajo, hemos escogido, por ser la más utilizada, la edad de 65 años como punto de corte entre jóvenes y mayores. Expondremos cuales deben ser las características de la diálisis en los pacientes mayores de 65 años, así como sus patologíasmás frecuentes. Dedicaremos un apartado especial al grupo de pacientes en diálisis mayores de 80años, por tratarse de una población cada vez másfrecuente entre nuestros enfermos en diálisis y fundamentalmente porque tienen algunas peculiaridades que resultan interesantes de analizar.
CARACTERÍSTICAS DE LA DIÁLISIS EN LA POBLACIÓN DE EDAD AVANZADA
Técnica de diálisis: Hemodiálisis versus Diálisis Peritoneal.
La elección de una u otra técnica de diálisis en el paciente de edad avanzada no siempre resulta fácil. Además, en esta decisión debe tomar parte activa el paciente debidamente informado de las ventajas e inconvenientes de ambas técnicas. En este sentido, queremos comentar algunos aspectos que creemos importantes y que parten de nuestra propia experiencia.
Los pacientes mayores de 65 años pueden adaptarse adecuadamente tanto a la hemodiálisis como a la diálisis peritoneal. Sin embargo, en ésta última, aquellos que necesitan ayuda de otra persona pararealizar la técnica tienen peor pronóstico que los quese valen por sí mismos (15). Esta experiencia es compartida por otros nefrólogos (16). Una forma de solucionar este problema, sería la asistencia a domicilio de personal de enfermería, como se preconizaen un estudio francés (17).
Según algunos autores, los diabéticos mayores estarían mejor en hemodiálisis que en diálisis perito-neal (18). Nuestra experiencia personal es semejante (7). Sin embargo, estos resultados habrá que contrastarlos con nuevos estudios. Además, los pacientes mayores y los diabéticos, precisarán con mayor frecuencia que el resto, cambiar de técnica a lo largo de su evolución (7,19). De cualquier modo, excluyendo a los diabéticos, que por su alta comorbilidad formarían un grupo aparte, en los mayores de 65 años, se puede lograr una buena calidad de vidaen diálisis peritoneal (20).
Acceso vascular
El mantenimiento de una buena fístula arteriovenosa interna es fundamental para conseguir una hemodiálisis adecuada. En un trabajo reciente, demostramos cómo es posible la realización de una fístulaarteriovenosa autóloga en la mayoría de la población geriátrica y que además, este tipo de fístulasson las que conllevan mejores resultados (21). El requisito indispensable es contar con unos cirujanos competentes. En los ancianos con mal lecho vascular, habrá que recurrir en bastantes casos a injertos de material sintético (22). Otra posibilidad es la utilización de catéteres centrales crónicos pero no debemos olvidar que éstos condicionan con frecuencia una hemodiálisis inadecuada y una alta morbilidad.Siempre es mejor una fístula arteriovenosa mediante injerto que el mejor de los catéteres.
Por último, recordar que los flujos sanguíneos dela FAV medidos mediante Transonic son, como media, menores en las personas mayores.
Cantidad de diálisis y cinética de la urea
La cantidad de diálisis que debe recibir el ancianodebe ser la misma que en los más jóvenes. Los pacientes mayores necesitan una cantidad adecuada de hemodiálisis, que de acuerdo con las ideas actuales,debe ser la correspondiente a un Kt/V de 1,2, según la fórmula de Sargent y Goch o de 1,3 según Daugirdas de segunda generación (23,24). En el caso dela diálisis peritoneal, el Kt/V mínimo será de 2,3 semanal (25). De todas formas, hay que tener en cuenta que la respuesta a estas dosis de diálisis no va aser tan uniforme como en los más jóvenes, y prueba de ello son los datos recogidos en la tabla 1, obtenidos en nuestra unidad de hemodiálisis. Como puede verse en estos datos, para un Kt/V semejante, el PCR era significativamente inferior entre los mayores de 65 años y ello, a pesar de que éstos estaban dializados en una mayor proporción con membranas de alta permeabilidad. Además, el grado de correlación entre Kt/V y PCR era mucho peor en los mayores de 65 años que en los más jóvenes. Esto significa que el porcentaje de pacientes en los que la ingesta proteica no mejora al dializarse más, es superior entre las personas mayores, con más dificultades que los jóvenes para lograr un aporte proteico-calórico suficiente. En estos pacientes, en los que al aumentar la cantidad de diálisis, no mejorael PCR, habría que valorar y aportar, si es necesario, elementos vitales que se pierden a través de la diálisis. Sirva como ejemplo la carnitina en los pacientescon PCR < de 1 g/kg/día y albúmina sérica menorde 4 g/dl (26).
Tolerancia a la hemodiálisis.
Los mayores de 65 años constituyen el grupo de pacientes que más precisa la individualización de la pauta de diálisis. La tolerancia al tratamiento, en concreto a la técnica de hemodiálisis, es fundamental. Las hipotensiones inciden en el riesgo cardiovascular y en el menos valorado riesgo vasculocerebral. Es frecuente encontrar pacientes mayores con demencia multinfarto en la que junto a la arteriosclerosis y la mala regulación del flujo sanguíneo intracraneal, las hipotensiones jugarían un papel importante.Por otro lado, la mala tolerancia a las hemodiálisis conlleva la inadaptación síquica al tratamiento, pudiendo condicionar depresión.
Para evitar la sintomatología intradiálisis es necesario realizar un ajuste continuo y exquisito del pesoseco, evitar las sustancias y situaciones que interfieren con el ajuste de resistencias periféricas a travésdel equilibrio simpático-parasimpático, disminuir latemperatura de la hemodiálisis sin crear disconfort yevitar comer durante las sesiones. Hay pacientes quepresentan una intolerancia hemodinámica marcada alas sesiones de hemodiálisis, precisando fijar una tasa de ultrafiltración máxima por hora.
En la tabla 2, se enumeran las medidas que sepueden tomar en hemodiálisis para prevenir las hipotensiones. El objetivo es conjugar el mantenimiento de un peso seco adecuado, buen control de la presión arterial, a ser posible sin hipotensores y todoello con buena tolerancia. En ocasiones, será precisoalargar las sesiones de hemodiálisis según se menciona en el apartado 8 de la tabla 2 y según vienepreconizando Charra y col (27).
Por otro lado, la peor tolerancia puede conducir a hemodiálisis menos eficaces. La disminución del flujo sanguíneo, reducción del tiempo, etc, condicionan que la dosis de diálisis prescrita no coincida con la dosis recibida. No basta con prescribir una cantidad de diálisis adecuada sino que hay que cerciorarse de que ésta es la que recibe el paciente (28). Sólo con el control continuo del aclaramiento de la técnica se podrá evitar este problema.
Otro problema relacionado con las sesiones de hemodiálisis y que pueden condicionar una mala tolerancia a la misma son las arritmias cardíacas. Éstas son más frecuentes en los ancianos (29,9) y uno desus principales desencadenantes son los cambiosagudos en el potasio y otros electrolitos. En la diálisis peritoneal son menos frecuentes.
Entre los pacientes de edad avanzada, es más frecuente la patología que condiciona insuficiencia respiratoria, isquemia cardíaca o cerebral, por lo que es necesario la utilización de líquido de diálisis con bicarbonato que favorezca la mayor tolerancia a la hemodiálisis. En ocasiones, estará justificado aportar oxígeno durante la misma. En estos pacientes es más frecuente, que en los más jóvenes, la presencia de alcalosis metabólica relacionada con la baja ingestaproteica, por lo que se deberán ajustar las concentraciones de bicarbonato en el líquido de diálisis para mantener un bicarbonato prediálisis de 20-22mmol/L.
Adaptación psíquica.
Los enfermos mayores tienen, por lo general, ma-la adherencia a los tratamientos, por lo que es nec-sario vigilarlos reiteradamente y con gran paciencia.
Un 7-8 % de los pacientes en diálisis sufren episodios depresivos severos (30), con una frecuencia yseveridad semejante a la de la población general (31,32). Estos episodios de depresión se relacionanen la mayoría de los casos con impedimentos físicos y otras causas de estrés (33), siendo los problemas sociales y el mal apoyo familiar, otros de los factores asociados. No debemos olvidar que la depresión esimportante no sólo como causa de mala calidad de vida sino también por relacionarse con la mortalidad (34).
PATOLOGÍASMÁSFRECUENTESASOCIADASADIÁLISISENLOSPACIEN-TESMAYORESDE65 AÑOS
Malnutrición
Los datos reflejados en el apartado de cantidad de diálisis y cinética de la urea conectan con la mayor dificultad que existe para mantener un nivel de nutrición adecuado entre los pacientes mayores (9,35).En un estudio multicéntrico, acerca del estado nutricional de 761 pacientes en hemodiálisis, se objetivó que los pacientes con mayor comorbilidad, grupo III de riesgo clínico, tenían las siguientes características respecto a los grupos con menor comorbilidad: eran los de mayor edad, el 47 % de ellos, mayores de 65 años y tenían mayor grado de malnutrición, a pesarde dializarse más frecuentemente con técnicas de hemodiafiltración y con membranas sintéticas (36).
Entre los factores que inciden en el problema dela malnutrición destacan: mayor comorbilidad; tiposde dietas no variadas; problemas de dentición; frecuentes trastornos digestivos; estreñimiento; intolerancia a la medicación, como ocurre con los quelantes del fósforo; dificultad para anabolizar; insuficienteingesta proteico-calórica y dificultades socioeconómicas. En la tabla 3, con datos pertenecientes a la misma población antes analizada, observamos cómo la concentración plasmática de creatinina (Crp) y la circunferencia muscular media del brazo (CMMB) era inferior en los pacientes mayores respecto a los más jóvenes. No existían diferencias con respecto al sexo.La desviación de la CMMB respecto al percentil 50 correspondiente a su edad, era mayor en el grupo de mayor edad. No hubo, por el contrario, diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la concentración de albúmina plasmática, peso corporal ideal o concentración sérica de bicarbonato prediálisis. De acuerdo con nuestros resultados, en otros trabajos tampoco se han encontrado diferencias significativas en los niveles de albúmina sérica en funciónde la edad (37,38).
En el futuro, habrá que valorar si entre la población mayor de 65 años en diálisis, estos factores nutricionales mantienen el valor predictivo de morbimortalidad que tienen en la población general. En nuestra experiencia, en los pacientes mayores de 65años, la Crp mantiene su valor predictivo de morbimortalidad, pero no así la albúmina sérica. Sin embargo, no debemos olvidar que nuestra serie es pequeña. Por el contrario, en una serie que comparaba a 53 pacientes mayores de 65 años con 46 menores, las variables que se correlacionaban con la mortalidad a un año eran, fundamentalmente, las relacionadas con la comorbilidad, la albúmina y el fósforo sérico (39).
El mejorar la nutrición de los pacientes en diálisi simplica dos tipos de actuaciones: la primera, estimular el aporte proteico-calórico y el anabolismo y la segunda, frenar el catabolismo. En la tabla 4, se describen los principales factores que inciden en este equilibrio. En las personas mayores es fundamental aportar periódicamente o si se constata un déficit, vitaminas, oligo elementos y otras sustancias esenciales. Entre ellas, destacar el ácido folínico, vitamina C,complejo B, Zn, Se y carnitina. Las necesidades deestos elementos en los pacientes en diálisis quedan reflejadas en la tabla 5.
Anemia
Se ha preconizado que los pacientes más jóvenes se beneficiarían de hematocritos altos, pero que estos hematocritos no serían necesarios en los pacientes mayores (40). Sin embargo, esto no tiene por queser así y de hecho, los pacientes mayores también pueden mejorar su calidad de vida al aumentar su hematocrito (41). Los pacientes mayores de 65 años en iálisis, al igual que el resto de la población en diálisis, deben mantener hematocritos superiores al 33% y su hemoglobina diana debe estar en torno a 12 g/dl. Por el momento, hasta que no existan más estudios randomizados, es preciso tener en cuenta los resultados desfavorables obtenidos al normalizar el hematocrito en algunos pacientes en hemodiálisis, fundamentalmente mayores con patologia cardiaca (42).
En la mayoría de los casos, estos pacientes precisarán tratamiento con Eritropoyetina (EPO) y suplementos de hierro. De hecho, el porcentaje de pacientes en tratamiento con EPO es el mismo entre los mayores y menores de 65 años en diálisis, 81 %en la SNA, con similar respuesta en ambos grupos (14). En cuanto a la resistencia a la EPO en pacientes mayores, habrá que descartar entre otras causas las pérdidas sanguíneas digestivas, más frecuentes enesta población que en otros grupos de edad (43).
Osteodistrofia y otras lesiones osteoarticulares
Es conocido que los pacientes mayores mantienen un grado menor de hiperparatiroidismo secundario, y que es, además, más fácilmente suprimible. En la tabla 6, observamos cómo los pacientes mayores de 65 años, respecto a los más jóvenes, tienen unos niveles séricos menores de iPTH y fosfatasa alcalina, estando todos sometidos al mismo protocolo de tratamiento de la osteodistrofia. El porcentaje de pacientes en tratamiento con calcitriol era un 10 % menor en los mayores que en los más jóvenes.
Otro factor a tener en cuenta, es la mayor frecuencia de enfermedad adinámica ósea en los mayores (44). Seguramente, el menor grado de hiperpa-ratiroidismo y el ser más fácilmente suprimible juegaun papel en su aparición. Lo anterior aboga en favorde utilizar tratamientos más suaves en estos pacientes. Recordar también que la asociación de mayor edad, diabetes y diálisis peritoneal aumenta la prevalencia de esta enfermedad.
La presencia de aluminio teñido en el hueso aumenta el riesgo que tienen los pacientes mayores en diálisis para la pérdida de masa ósea (45). De ahí,que la prevención de la intoxicación alumínica crónica en estos pacientes sea aún más importante que en el resto.
A diferencia de las otras patologías osteoarticulares, la amiloidosis asociada a la diálisis se relacionamás con la calidad del líquido de diálisis, tiempo en diálisis, sexo femenino y membrana de diálisis, que con la edad. Los niveles de B2-microglobulina son semejantes en los dos grupos de edad, tabla 6. De todas formas, en los pacientes en diálisis, la aparición de la amiloidosis es una cuestión de tiempo y por esto, en los aquellos enfermos que no se vayan a trasplantar se debe prevenir desde el principio, utilizando membranas biocompatibles, con alto aclaramiento de B2-microglobulina y evitando la formación de radicales libres y productos de la glicosilación avanzada. El empleo en las máquinas de hemodiálisis de filtros para disminuir las endotoxinas del líquido de diálisis debe ser uno de nuestros objetivos actuales. Es probable que en un futuro inmediato, se establezca una indicación para el uso de antioxidantes en el tratamiento de esta patología y de otras propias del envejecimiento (46).
Patología cardiovascular. Tensión arterial. Colesterol
La enfermedad isquémica cardíaca, cerebral y periférica son manifestaciones de la arteriosclerosis acelerada característica de la insuficiencia renal. La cardiopatía isquémica y los episodios de insuficiencia cardiaca congestivason factores de riesgo vital tanto en jóvenes como en mayores, siendo más frecuentes en los últimos (29). En éstos, el riesgo cardiovascular sería semejante tanto en HD comoen DP.
La hipertensión arterial es un factor de mal pronóstico (47), pero también lo es mantener presionesarteriales medias bajas, < 98 mmHg, que se asocian frecuentemente a mayor edad, hipoalbuminemia, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. La hipercolesterolemia en diálisis no sería marcador de mal pronóstico, al estar imbricados su significado nutricional y de riesgo vascular (48). No está claro si esta relación se mantiene en el grupo de pacientes de mayor edad.
Infecciones
Las infecciones relacionadas con la fístula arterio-venosa y las neumonías son más frecuentes en los pacientes mayores (49,50). Otros estudios (51) no encuentran, sin embargo, mayor riesgo de infeccióncon la edad, pero sí en diálisis peritoneal con respecto a hemodiálisis. En estos pacientes, con defensas inmunologicas disminuidas, esta indicado comenzarprecozmente tratamiento empírico con antibióticospor vía intravenosa ante cualquier sepsis. Cuando nose encuentra el foco se debe pensar en la fístula arteriovenosa.
CALIDAD DE VIDA
Hemos visto ya cuales son las características de la diálisis de los pacientes mayores así como los principales problemas que ellos presentan. La siguiente pregunta a realizarnos sería ¿Es posible mejorar en estos pacientes su calidad de vida?. De hecho, este debería ser el principal objetivo de la diálisis actual.Obviamente, en el grupo de población que nos ocupa, resulta más difícil que en el resto de la población en diálisis. La explicación a este hecho radica en que los principales factores condicionantes de la calidad de vida en los pacientes en hemodiálisis son la edad y la comorbilidad. Es precisamente por esto, por loque debemos prestar mayor atención a otros factores condicionantes de la calidad de vida. Así, se debe procurar aportar al paciente un adecuado soporte social, que juega un papel clave en este punto (52). Del mismo modo, la calidad de vida disminuida en estospacientes se puede aliviar mejorando su situación física, lo cual se puede llevar a cabo, entre otras formas, mediante un aumento del hematocrito con EPO(53).
Las hospitalizaciones son más frecuentes en los pacientes mayores en diálisis, tanto en HD como en DP (54), pero estarían más relacionadas con la comorbilidad (55). En nuestra experiencia, por el contrario, la tasa de hospitalización no era significativamente superior en los mayores, tal como quedareflejado en la tabla 7.
LA DIÁLISIS EN PACIENTES MAYORES DE 75-80 AÑOS
En los pacientes que inician diálisis en estas edades, se ponen aún más de relieve algunas de las particularidades de los pacientes mayores. En un estudio realizado en Berlin (56), la supervivencia media de los mayores de 80 años que se encontraban en un programa de diálisis, era de 25,9 meses, con una supervivencia actuarial a los 60 meses del 18,5%. A pesarde lo llamativo de estas cifras, hay que aclarar que esta supervivencia representa el 36% de la supervivencia de las personas de ese mismo grupo de edad queno tienen insuficiencia renal, cifra claramente superior a la que presentan los pacientes con insuficiencia renal que se encuentran en el rango de edad comprendido entre los 40 y los 60 años. En estos, la supervivencia es sólo el 16% de la del grupo de población de esa misma edad que no presentan insuficiencia renal. Una nota esperanzadora de este estudio es la mejoría de la supervivencia comparandoa los pacientes que iniciaron diálisis después de 1990 respecto a los que la iniciaron antes de ese año.
Basándonos en los datos anteriores y de acuerdocon otros autores (56,57), no parece que sea lícito establecer un límite de edad para entrar en un programa de diálisis periódicas. No debe ser la edad del enfermo, sino su situación clínica la que debe prevalecera la hora de aconsejar un tratamiento de depuración extrarrenal (7). Deberá ser el propio paciente, debidamente informado de su enfermedad, así como delas ventajas y los riesgos que conlleva la diálisis, quiendecida su porvenir. De cualquier modo, el médico que informa al paciente de su situación deberá tener encuenta una serie de factores como son su movilidad y capacidad para llevar una vida independiente, la comorbilidad asociada, su estado mental, la medicación que sigue de forma habitual y la existencia o no de un adecuado soporte sociofamiliar.
La frecuencia de comorbilidad en este grupo de población es muy alta. Un 42,8% presentan patología relacionada con el sistema nervioso central. Másde un 32% de ellos tienen cardiopatía isquémica, representada por la existencia de angina de pecho o infarto antiguo de miocardio. Le siguen en frecuencia los trastornos músculoesqueléticos con un 27,4% de los casos, así como los problemas gastrointestinales y respiratorios con un 22,6 y 19%, respectivamente.
Este grupo de pacientes, tienen una tasa de hospitalizaciones alta, 4,4 hospitalizaciones/año/pacientecon una estancia media de 18,4 días. Sus causas de ingreso son por orden de frecuencia: problemas del acceso vascular, infecciones bacterianas y patologías cardíacas.
En cuanto a las características de su diálisis, en este grupo de población deberá insistirse en la necesidad de utilizar bicarbonato como buffer, monitores con ultrafiltración controlada y dializadores con membranas biocompatibles. Es importante hacer hincapiéen la tolerancia del paciente a la técnica, empleando siempre que sea posible técnicas de hemodiafiltración. Con frecuencia, será necesario alargar las duraciones de las diálisis, disminuyendo la tasa de ultrafiltración, así como controlar las cifras del hematocrito hasta alcanzar una hemoglobina diana en torno a 12g/dl, para lo que será necesario recurrir al tratamiento con eritropoyetina.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Ismail N. Renal replacement therapy in the el-derly: an old problem with young solutions. NephrolDial Transplant 12: 873-876, 1997.
2.- USRDS Annual Data Report 1991: III. Inci-dence and causes of treated ESRD, IV. methods ofESRD treatment, V. survival probabilities and causesof death. VII. Hospitalization for dialysis patients. AmJ Kidney Dis 18, suppl. 2: 30-74, 1991.
3.- Vandelli L., Medici G., Perrone S., LusvarghiE. Haemodialysis therapy in the elderly. Nephrol DialTransplant 11, suppl. 9: 89-94, 1996.
4.- USRDS Annual Data Report 1993. US De-partment of Health and Human Services. The National Institutes of Health, National Institute of Diabetesand Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD,August 1993.
5.- Perez-Garcia R., Gonzalez R., Lago M., AnayaF., Garcia de Vinuesa MS., Valderrabano F. Factorescon valor pronostico de morbimortalidad en hemo-dialisis. Nefrologia 14, suppl.2: 80-88, 1994.
6.- Kutner NG., Fielding B., Brogan D. Quality oflife for elderly dialysis patients. Effects related to ra-ce and treatment modality . En Oreopoulos DG., Mi-chaelis MF., Herschorn S (Eds.) Nephrology and Urology in the aged patient. Dordrecht, KluwerAcademic, 1993, pp 263-272.
7.- Pérez García R., Dal?Anese C., Jofre R., LopezGomez JM., Junco E., Gomez Campdera F., VerdeE., Valderrabano F. Tratamiento sustitutivo de la funcion renal en diabeticos. Diecisisete años de expe-riencia. Nefrologia 16, supl. 3: 52-58, 1996.
8.- Pérez García R, Rodríguez ML, Inchaustegui L,Rodríguez Benítez P. Diálisis adecuada en la pobla-ción de edad avanzada. Nefrología 18, supl 4: 15-21, 1998.
9.- Grapsa E., Oreopoulos DG. Dialysis in the el-derly. En Replacement of renal function by dialysis.4ª Ed, Eds. C.Jacobs, CM.Kjellstrand, KM Koch, JF.Winchester. Kluwer Academic Publishers. London.1996.
10.- Catalano C. Discontinuation of treatmentamong italian diabetic patients treated by renal replacement therapy. Nephrol Dial transplant 10: 1142-1144, 1995.
11.- Mailloux LU., Bellucci AG., Napolitano B.,Mossey RT., Wilkes BM., Bluestone PA.: Death bywithdrawal from dialysis: a 20 years clinical experien-ce. J Am Soc Nephrol 3: 1631-1637, 1993.
12.- Latos DL. Chronic dialysis in patients overage 65. J Am Soc Nephrol 7: 637-646, 1996.
13.- Gomez Campdera FJ., Garcia de VinuesaMS., Luño J. ¿Cuando discontinuar el tratamientocon dialisis? Nefrologia 17: 98-100, 1997.
14.- Aladrén MJ, Pérez y Pérez J, Azuara M, Be-risa F. Hemodiálisis en pacientes de edad avanzada. Estudio multicéntrico de las sociedades aragonesa ynorte de nefrología. Nefrología 19: 39-48, 1999.
15.- Ortiz M., Vozmediano MC., Lopez-GomezJM., Jofre R., Pérez García R., Junco E., Verde E.,Valderrabano F. Efecto del estado nutricional de los pacientes en DPCA sobre las infecciones. Rev PortNefrol Hipert 11: 82; 1997.
16.- Tsai TJ., Tsai HF., Chen YM., Hsieh BS.,Chen WY., Yen TS. CAPD in patients unable to do their own bag change. Perit Dial Int 11: 356- ,1991.
17.- Issad B., Benevent D., Allouache M., DurandPY., Aguilera D., Milongo R., Dubot P., Lavaud S.,Gary J. 213 elderly uremic patients over 75 years ofage treated with long-term peritoneal dialysis: Afrench multicenter study. Perit Dial Int 16, suppl.1:S414-S418, 1996.
18.- Bloembergen WE, Nelson CB., Port FK. Out-comes of CAPD versus hemodialysis in the elderly.En: DG. Oreopoulos, MF. Michelis y S. Herschorn(eds). Nephrology and Urology in the aged patient.Kluwer Academic Publisher. The Netherlands. 1993,pp 251-261.
19.- Salomone M., Piccoli GB., Quarello F., Bor-ca M., Cesano G., Torazza MC., Grott G., GonellaM., Cavagnino G., Triolo G. Dialysis in the elderly: improvement of survival results in the eighties. Neph-rol Dial Transplant 10, suppl. 6: 60-64, 1995.
20.- Nissenson AR. Quality of life in elderly anddiabetic patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int16, suppl. 1: S406-S409, 1996.
21.- Ridao N, Polo JR, Pérez García R, SánchezM, Rengel MA, Gómez Campderá FJ. Accesos vasculares para diálisis en el anciano. Nefrología 18, supl4: 22-26, 1998.
22.- Villaverde MT., Junco E., Verde E., PérezGarcía R. Aumento del numero de fístulas arteriovenosas internas mediante injerto sintético en una unidad de hemodiálisis. Nefrologia 17: 448-449, 1997.
23.- Held PJ., Port FK., Wolfe RA., StannardDC., Carroll CE., Daugirdas JT., Bloembergen WE.,Greer JW., Hakim RM. The dose of hemodialysis andpatient mortality. Kidney Int 50: 550-556, 1996.
24.- Laurent G., Calemard E., Charra B. Longdialysis: A review of 15 years in one center. Proc EurDial Transplant 20: 122-134, 1983.
25.- Blake PG. Targets in CAPD and APD pres-cription. Perit Dial Int 16, suppl.1: S143-S146,1996.
26.- Lago M., Perez Garcia R., Arenas J., de losReyes B., Anaya F., Garcia de Vinuesa MS., Dall?A-nesse C., Valderrabano F. Perdidas de carnitina enhemodialisis: influencia de diferentes dializadores ysu relacion con el estado nutricional. Nefrologia 15:55-61, 1995.
27.- Charra B., Calemard E., Laurent G. Importance of treatment time and blood pressure control inachieving long-term survival on dialysis. Am J Neph-rol 16: 35-44, 1996.
28.- Delmez JA., Windus DW. Impaired delivery ofdialysis: diagnosis and correction Am J Nephrol 16:29-34, 1996.
29.- Capuano A., Sepe V., Cianfrone P., Castellano T., Andreucci VE. Cardiovascular impairment,dialysis strategy and tolerance in elderly and youngpatients on maintenance haemodialysis. Nephrol DialTransplant 5: 1023, 1990.
30.- Iordanidis P., Alivanis P., Iakovidis A. Psychiatric and psychosocial status of elderly patients undergoing dialysis. Perit Dial Int 13, suppl. 2: S192-195, 1993.
31.- Carney RM., Wetzel RD., Hagberg J., Goldberg AP. The relationship between depression andaerobic capacity in hemodialysis patients. Psychosommed 48: 143-45, 1986.
32.- Rideout EM., Rodin GM., Littlefield CH.Stress, social support and symptoms of depression inspouses of the medically ill. Int J Psychiatr Med 20:37-41, 1990.
33.- Ross C., Rutsky EA. Dialysis modality selection in the elderly patient with end-stage renal disease: advantges and disadvantages of peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 6, suppl. : 11, 1990.
34.- Peterson RA., Kimmel PL., Sacks CR. Depression, perception of illness and mortality in patients with end-stage renal disease. Int J PsychiatrMed 21: 343-348, 1991.
35.- Cianciaruso B., Brunori G., Traverso G., Pa-narello G., Enia G., Strippoli P., De Vecchi A., Quer-ques M., Viglino E., Vonesh E., Maiorca R. Nutritio-nal status in the elderly patient with uraemia. NephrolDial Transplant 10, suppl. 6: 65-68, 1995.
36.- Martinez Ara J., Sanz Moreno C., Perez Garcia R y el Grupo de estudio Cooperativo de Nutricionen hemodialisis. Estu io cooperativo de nutricion enhemodialisis IV. Tecnicas de hemodialisis y parame-tros nutricionales. Nefrologia 14, suppl.2: 51-59,1994.
37.- Cancarini G., Costantino E., Brunori G. Nutritional status in long term CAPD patients. Adv PeritDial 8: 84-89, 1992.
38.- Nolph KD., Moore HL., Prowant B. Age andindices of adequacy and nutrition in CAPD patients.Adv Perit Dial 9: 87- 92, 1993.
39.- Jassal SV., Douglas JF., Stout RW. Prognos-tic markers in older patients starting renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 11: 1052-1057, 1996.
40.- Valderrabano F. Erythropoietin in chronic re-nal failure. Kidney Int 50: 1373-1391, 1996.
41.- Moreno F, Aracil FJ, Pérez R, ValderrábanoF. Controlled study on the improvement of quality oflife in el derly hemodialysis patients after conectingend-stage renal disease-related anemia with erithro-poietin. Am J Kidney Dis 1996; 27: 548-556.
42.- Besarab A, Bolton WK, Browne JK et al. Theeffect of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receivinghemodialysis and epoetin. N Engl J Med 339: 584-590, 1998.
43.- Grapsa I., Oreopoulos DG. Practical ethicalissues of dialysis in the elderly. Semin Nephrol 16: 4,339-352, 1996.
44.- Lorenzo V, Hernández D, Rufino M, MartinM, Torres A. Osteodistrofia renal en el paciente uré-mico de edad avanzada. Nefrología 18, supl 4: 34-36, 1998.
45.- Faugere MC., Arnala IO., Ritz E., MallucheHH. Loss of bone resulting from accumulation of alu-minum in bone of patients undergoing dialysis. J LabClin Med 107: 481-485, 1986.
46.- Witko-Sartsat V., Descamps-Latscha B. Advanced oxidation protein products: Novel uraemic toxins and pro-inflammatory mediators in chronic renalfailure? Nephrol Dial Transplant 12: 1310-1312,1997.
47.- Foley RN., Parfrey PS., Harnett JD., KentGM., Murray DC., Barre PE. Impact of hypertensionon cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. Kidney Int 49: 1379-1385,1996.
48.- Llopis A., Torregrosa M. Nutricion en hemo-dialisis: Existe una correlacion entre el grado de desnutricion y las cifras de colesterol Nefrologia 14,suppl. 2: 115-118, 1994.
49.- Dobkin JF., Miller MH., Steigbigel NH. Septicemia in patients on chronic hemodialysis . AnnalsIntern Med 88: 28- 31, 1978.
50.- Berman SJ., Hess JR., Burns JA., SugiharaJG., Wong ECG., Wong AW., Siemsen AW. Morbidity of infection in chronic hemodialysis. Dial Trans-plant 8: 324-330, 1979.
51.- Fenton SSA., Desmeules M., Jeffery JR.,Corman JL. Dialysis therapy among elderly patients;data from the Canadian Organ Replacement Regis-ter, 1981-1991. De. Khanna R., Nolph KD., Pro-want B., Twardowski ZJ., Oreopoulos DG. Adv Pe-rit Dial 9: 124, 1993.
52.- Kutner NG., Brogan D. Expectations andpsychological needs of elderly dialysis patients . IntAging Human devel 31: 239-243, 1990.
53.- Moreno F., Aracil FJ., Pérez García R., Valderrabano F. Controlled study on the improvement ofquality of life in elderly hemodialysis patients after correcting endstage renal disease-related anemia witherithropoietin. Am J Kidney Dis 27: 548-556,1996.
54.- Suh H, Wadhwa NK., Cabralda T., SokunbiD., Solomon M. Peritoneal dialysis in elderly end-stage renal disease patients. Adv Perit Dial 9: 134,1993.
55.- Maiorca R., Cancarini G., Brunori G., Vonesh E., Manili L., Camerini C., Zubani R., Salomo-ne M., Gaggiotti M., Cristinelli L. Continuous ambulatory peritoneal dialysis in the elderly. Perit Dial Int13, suppl 2: S165, 1993.
56.- Schaefer K, Röhrich. The dilemma of renalreplacement therapy in patients over 80 years of age.Nephrol Dial Transplant 14: 35-36, 1999.
57.- Mallick N, El Marasi A. Dialysis in the elderly, to treat or not to treat. Nephrol Dial Transplant 14:37-39 1999.
|
|
|
