| Publicación: | Nº3, Volumen 4, III Trimestre 2001 |
| Autor: | MD. Domene López, A. López Ponce |
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Presentamos el caso de Jaume, un niño ingresado ennuestro centro, que actualmente está en programa de diálisis peritoneal (DP). Jaume es un lactante de 14 meses deedad, y que debido a su escaso peso aún no está en lista para trasplante renal.
Nos referimos a este paciente porque creemos quees un caso interesante debido a su corta edad, a latorpidez con la que evolucionó, además de a los múltiples problemas que ha planteado y creemos seguirápresentando a causa principalmente de sus características de edad, talla, peso y estado nutricional.
Cuando llegó a nuestro centro hace unos seis meses no ingresó directamente en nuestra unidad, por loque resumiremos toda su historia clínica hasta ese momento.
ANTECEDENTES CLÍNICOS
? En primavera tuvo dos episodios de Bronquitis Obstructiva Aguda (BOA) que requirieron ingreso hospitalario.
? Controlado en Consultas externas de COT (Cirugíay Traumatología Ortopédica) por presentar escoliosis dorsolumbar.
? No alergias conocidas. Vacunaciones correctas.
? Anemia previa, diagnosticada en una analítica demarzo del presente año en la que destaca Hto =26%, Hb = 8 y K+6,7.
INGRESO EN HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU
El día 11 de junio del año 2000 llega a nuestroservicio de urgencias con 9 meses de edad y 8 kg depeso procedente del Hospital Sant Joan de Déu de Martorell.
En el informe que se adjunta se remarca la presencia de taquipnea desde la mañana. Se realiza analítica de sangre urgente en la que destacan los siguientes parámetros:
Ph 6,9
CO2 22
Na+ 136
K+ 5,7
Urea 45,5
Creatinina 4,5
Glicerina 500 mg/dl
El paciente ingresa en la UCI con un diagnósticode Insuficiencia Renal (IR).
En la valoración de enfermería que se realiza en Urgencias se observan:
- Taquipnea
- Obnubilación
- Sequedad de mucosas y fontanela algo hundida, loque indica una deshidratación.
- HTA (Hipertensión arterial)
- Normotermia
- Taquicardia
Se instauran dos vías venosas y se procede a su traslado.
ESTANCIA EN UCI
Al llegar a UCI se instaura el siguiente tratamiento:
- SF (suero fisiológico) 25 ml/kg + 40 cc Bicarbona-to 1/6 molar
- Bomba de insulina a 0,1 ui/kg
- Transfusión de sangre: 10 ml/kg (para no sobre-cargar el riñón)
Al cabo de unas horas presenta una hipoglucemia,por lo que se suspende la perfusión de insulina; debido a que la hipoglucemia persiste se instaura una perfusión de Suero Glucosado 10% a un ritmo de 20cc/hora.
Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería durante su estancia enla UCI se basaron en:
- Control constantes vitales (Tª, TA, FR, FC)
- Higiene del paciente encamado
- Cuidado de las vías venosas periféricas
- Glicemia capilar
- Cuidado del sondaje vesical
- Balance estricto de líquidos
- Administración de medicación según indicación médica
- Realización de analíticas y colaboración en el resto de pruebas complementarias
- Contención emocional al niño y la familia
Estando en UCI se realiza un funcionalismo renal en el que destaca:
Hto = 21,2 Na+ = 144
Hb = 7,3 K+ = 4,5
Plaquetas = 156.000 Urea = 282
Leucocitos = 9000 Creat = 4,21
PH = 7,16 Albu = 34
Bicar. = 7,7 Glucosa = 95 mg/dl
En la ecografía renal que se practica se observa au-mento bilateral de la ecogeneidad, y tamaño normal.
TRASLADO A LA UNIDAD DE LACTANTES
El día 15 de junio se traslada a la Unidad de Lactantes con un diagnóstico de IR, hipocalcemia y acidosis metabólica; en un principio esto hizo pensar en un síndrome hemolítico-urémico (SHU), que después fue descartado.
Tratamiento
- Dieta: el 50% será enteral (hiposódica e hipoproteica) y el otro 50% parenteral.
- Corrección de la hipocalcemia: gluconato cálcicoa 5cc/kg/dia
- Corrección hiperpotasemia: carbonato cálcico, la dosis varía según el valor del potasio en sangrecada día.
- Corrección de la acidosis metabólica
- Control TA: Hidralacina a 1mg/kg/dia
- Control TA: Nifedipino a 1mg/kg/dia
De momento tiene la diuresis mantenida.
A los cuatro días de estar en planta (19/6/00)aparece hipertermia, por lo que se le realizan comopruebas complementarias:
? Visita en ORL que resulta ser normal
? Sedimento-urinocultivo que también es negativo
? Analítica + hemocultivo, en el que crece E. Coli, por lo que se inicia tratamiento endovenoso conAmoxi + clavulánico, que se retira a las 12h porsospecha de reacción alérgica, cambiándose a Cefotaxima, que también se debe retirar a las 24h por otra posible reacción alérgica, siendo al final el tratamiento realizado con Teicoplamina EV a dosis según protocolo.
Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería mientras está en la Unidad de Lactantes son:
- Control peso diario
- Control constantes, (incluyendo registro de TA)
- Cuidados de la vía periférica
- Cuidados de la vía central para la alimentación pa-renteral
- Cuidados de la sonda vesical
- Balance de líquidos estricto (ingesta y diuresis)
- Control ingesta alimentación (aún sigue la lactanciamaterna, como complemento)
- Administración de medicación según indicaciónmédica
- Realizar o coordinar las pruebas complementarias.
NUEVO TRASLADO A UCI
El día 23 de junio se realiza nuevo traslado a laUCI por persistir la hiperpotasemia (K+= 7,70)
Se instaura tratamiento para corregir la hiperpota-semia: Gluconato Ca++, Bicarbonato 1M y Salbutamol según pauta de nuestro centro, lográndose dis-minuir el K+= 7,4.
Se coloca vía central subclavia derecha .
El día 28 de junio en una analítica de control se observa la siguiente alteración hidro-electrolítica:
K+ = 7,10
Ca++ = 0,84
Urea = 144mg/dl
Creat. = 3,48 mg/dl
Presentando además una importante reducción dela diuresis (3,9 cc/kg/dia), por lo que se decide colocar catéter rígido e iniciar la diálisis peritoneal (DP).
Tras estar 16 días en DP en la UCI su estado seestabiliza y mejora discretamente cuando aparece nuevamente hipertermia, se realiza cultivo del líquido peritoneal, cuyo resultado es positivo para Stafiloco-co epidermidis
El tratamiento que se instaura para la peri-tonitis es:
Vancomicina a dosis según pauta en el líquido dediálisis
- Vancomicina EV c/72h según protocolo
- Retirar catéter rígido de DP
En este momento se plantea el colocar catéter blando para proseguir la DP una vez remita la peritonitis, decisión que se aplaza, ya que el paciente parece mejorar discretamente, aún persistiendo en la hiperpotasemia, pero con valores algo más bajos.
Cuidados de enfermería
- Control de constantes
- Control de peso
- Control ingesta (escaso apetito)
- Balance hídrico
- Control de diuresis (control y cuidados sonda vesi-cal según protocolo)
- Control y cuidados vía central (subclavia) segúnprotocolo
- Control edemas (presentaba edemas en pie y es-croto cuando disminuyó tanto la diuresis, que me-joraron con el inicio de la DP)
- Control y cuidados catéter rígido de DP
- Atención psicológica al niño y familia
TRASLADO AL SERVICIO DE NEFROLOGÍA
Se traslada a la planta de Nefrología el día 24 dejulio con valor de K+ = 4,5. A los dos días, vuelve asubir el K+= 5,6, por lo que se le administra una dosis extra de:
Gluc Ca++10%
Bic 1M
Salbutamol
(según pauta)
Mantiene la TA algo más estable. Se inicia trata-miento con EPO.
Se realizan pruebas complementarias:
? Consulta a cardiología debido a la hipercalcemia yHTA
? ECG que resulta normal
? Consulta a Nutrición para intentar corregir la hiper-potasemia o al menos no elevarla más con la alimentación, así como para intentar corregir la desnutrición.
? Analítica, en la que destaca la elevación otra vez del K+.
Dada la no remisión de su IR así como la dificultadde mantener el equilibrio iónico del K+, se decide colocar catéter blando Tenckhoff para iniciar DP comotratamiento renal sustitutivo (16/agosto).
Tratamiento médico en planta
- Resin calcio (7,5 g/8h)
- Carbonato cálcico sobres (0-1/2-0)
- Nifedipino (4 mg/8h)
- Hidralazina (16 mg/8h)
- Furosemida (10 mg/8h)
- Propanolol (3 mg/8h)
- EPO (160 ui L-Mi-V)
- Bic 1M (4 cc/8h)
- Rocaltrol (0,25 mg/48h)
Cuidados de enfermería en planta
- Peso diario (en el momento colocar catéter 8,120kg)
- Control constantes
- Balance hídrico (control ingesta/diuresis), aún mantiene lactancia materna en todas las tomas, pero despreciamos la cifra, ya que se comprobó mediante la doble pesada, que era casi imperceptiblela cantidad ingerida, pero aún así la favorecemos, ya que el niño se tranquiliza al contacto con el pe-cho materno, y la madre se relaja durante ese rato.
- Cuidados de la subclavia mientras la llevó, así comoposterior retirada y cultivo de la punta del catéter.
- Cuidados vía periférica cuando ha precisado llevarla.
- Control cuantitativo y cualitativo de la ingesta ali-mentaria
-Higiene del paciente cuando la madre precisa ayuda
- Administración de medicación según indicacionesmédicas
- Actuación según protocolo de preinstauración catéter, pre-operatorio e implantación del catéter.
- Cuidados del catéter según procedimiento cuidadodel orificio, toma de muestra para cultivo del orificio y frotis; así como frotis nasal al paciente, familia y personal sanitario.
- Atención psicológica al paciente y familia (equipo multidisciplinar psiquiatría-psicología)
- Normas educativas para una correcta higiene y cuidado del orificio.
ALTA HOSPITALARIA
El 25 de agosto se procede al alta del paciente tras haber superado la fase post-implantación del catéter blando sin dificultades.
Se van a casa con el tratamiento médico anteriormente citado y las recomendaciones e indicaciones dietéticas del Servicio de Nutrición.
Durante el periodo en que no se puede utilizar el catéter para realizar la DP (aproximadamente unas tres semanas) el paciente debe hacer ingresos periódicos de unas horas de duración para realizar lavados del catéter.
A los tres días ingresa para realizar lavados del catéter y comprobar la permeabilidad del mismo.
El orificio tiene buen aspecto, algo adherido con mínima costra serosa.
Durante estos lavados para permeabilización delcatéter nos encontramos con dificultad para realizarlos pases, ya que se produce tapón de fibrina. Una vez se extrae el tapón de fibrina se realizan los pasessin problemas.
En cada ingreso se realizan tres pases de 100 cc y dos pases de 150 cc, drenando del último pase sólo100 cc o lo que es lo mismo, dejando 50 cc en el peritoneo, los pases se realizan con líquido de diálisis con glucosa al 1,5% y heparina sódica al 1% según protocolo.
INGRESO PARA ENTRENAMIENTO DE LA DP
Ingresa para entrenamiento de la DP el 11 de septiembre. En los primeros intercambios se vuelve a tener problemas con la fibrina formada en la luz del catéter, por lo que se realizan varios lavados paraintentar eliminarlo sin conseguirlo, por lo que se hepariniza el catéter con 5 cc heparina Na+ 1%, y sedejan 160 cc de líquido de diálisis en peritoneo hasta el día siguiente.
Se realizan lavados al día siguiente que resultan algo lentos, tanto en la infusión como en el drenaje.
Durante unos cuatro días los pases son algo lentos,se siguen haciendo los lavados con heparina según protocolo, después el catéter funciona correctamente.
Los padres consiguen un nivel óptimo de conocimientos de la técnica, así como de realizar la cura delorificio, valoración de signos de alarma y realización de balances en una semana; por lo que el paciente esdado de alta a los diez días de haber comenzado el entrenamiento de la DP.
Cuidados de enfermería
Durante este ingreso, los cuidados de enfermería son:
- Control constantes
- Control ingesta líquidos y diuresis
- Valoración cuantitativa y cualitativa de la alimentación
- Peso diario
- Balance total (balance hídrico + balance DP)
- Administración de medicación según indicación médica
- Realizar o supervisar la higiene del paciente
- Supervisar la higiene de la habitación
- Realizar o supervisar la cura del orificio según pro-tocolo
- Realizar o supervisar la técnica de DP según procedimiento
- Realizar o coordinar las pruebas complementarias necesarias
- Programa educativo de la DP según protocolo
- Coordinar seguimiento psicológico de la familia
CONCLUSIÓN
Actualmente Jaume está en su domicilio, ya que los problemas que presentó se solucionaron satisfactoriamente, y está siendo controlado ambulatoriamente.Cuando precisa se realiza un ingreso programado de pocas horas de duración en los que se realiza:
? Valoración del orificio
? Analíticas y frotis que precisa
? Evaluación de los balances
? Comprobación de la técnica de DP
? Solucionar problemas que se puedan presentar
En el momento del alta, el paciente tiene 13 meses, pesa 8,620 kg, tiene una talla de 74,7 cm, perímetro craneal 49,5 cm. Tiene la TA normales, los balances son negativos, come bastante bien siguiendo ladieta del servicio de nutrición y tiene una diuresis mantenida.
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