| Publicación: | Nº1, Volumen 1, I Trimestre 1998 |
| Autor: | Jesús Lucas Martín Espejo |
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RESUMEN:
La infección por citomegalovirus (CMV) es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en el paciente trasplantado, la alta prevalencia del CMV en nuestro ambiente es la responsable de las infecciones primarias y las reactivaciones del virus latente en inmunodeprimidos.
En esta revisión pretendemos describir el CMV, los métodos para su diagnóstico que se disponen en la actualidad, las pautas diagnósticas más frecuentemente empleadas y un apunte del tratamiento de la infección por CMV en el paciente trasplantado.
Correspondencia:
Albert Cortés Borra.
C/ Escorial, 115 2o Ia.
08024 Barcelona
e-mail: acortesborra@redestb.es
Descripción de virus
El CMV es un virus ADN de doble cadena, con cápside icosaédrica y envoltura circundante perteneciente a la familia Herpesuiridae junto con virus tan conocidos como los virus del herpes simple, el virus de la varicela zoster y el de Epstein-Barr, y otros no tan conocidos, pero que van adquiriendo protagonismo como son los herpesvirus tipo VI, VII y VIII.
Hay estudios que cifran la prevalencia del CMV en la población en general de cerca del 60%, ello se debe a su fácil transmisión por vía oral, sexual, intercambio de jeringuillas, transfusiones contaminadas y la transmisión perinatal.
En el caso de los trasplantados suele afectar al 60% de todos los receptores de órgano sólido durante los 6 primeros meses post-trasplante.
Patología causada por CMV
Dependiendo del estado inmunitario del paciente CMV podrá infectarlo de diversas manera: infección aguda, crónica, latente o reinfección.
La infección por CMV suele ser asintomática, pudiendo dar lugar a diferentes cuadros clínicos dependiendo del órgano afectado, que van desde el síndrome febril sin localización, que puede, en los trasplantados presentarse acompañado de otros síntomas como anorexia, epigastrálgias, mialgias y artrálgias observándose en el recuento hematológico leucopenia y trombocitopenia, hasta cuadros más graves como son, la neumonitis, las afectaciones digestivas, la hepatitis, la afectación neurológica o la coriorretinitis. (Tabla 1)
Síndrome febril sin localización
Neumonitis
Afectación digestiva
Esofagitis
Colitis
Hepatitis
Afectación neurológica
Coriorretinitis
Neumonitis
Es la afectación más grave por CMV que puede presentar el paciente trasplantado, siendo el más afectado el trasplante pulmonar.
En la RX de tórax se aprecia un infiltrado intersticial bilateral que origina una gran insuficiencia respiratoria que puede llegar a precisar ventilación mecánica.
La mortalidad a pesar del tratamiento en esta complicación de la infección por CMV es muy elevada.
Afectación digestiva
Puede implicar esófago, intestino delgado y grueso, los síntomas están relacionados con la localización de la infección. Dolor a la deglución en las esofagitis y la diarrea, pérdida de peso y anorexia en las otras localizaciones.
Hepatitis
Tiene mayor incidencia en el trasplante hepático, se manifiesta analíticamente por la alteración de los enzimas hepáticos en las pruebas bioquímicas ya que tiene una sintomatología poco evidente.
Puede ser responsable del rechazo del hígado trasplantado.
Afectación neurológica
Es una manifestación de la infección por CMV poco frecuente en trasplantados, siendo más frecuente en el paciente con SIDA. Puede ocasionar variados cuadros clínicos que van desde encefalitis, poliradiculitis, mielitis o el síndrome de Guillain-Barré.
CORIORRETINITIS
Ha sido muy frecuente en pacientes afectos de SIDA, la sintomatología comienza con la pérdida de visión acompañada de visión borrosa unilateral, pudiendo llegar a la ceguera.
Diagnóstico de la infección por CMV en el laboratorio
Como en el diagnóstico de cualquier agente infeccioso, el laboratorio de microbiología para la detección de CMV cuenta con:
- Serología
- Aislamiento viral
- Detección del antígeno del virus
- Técnicas de Biología Molecular
Serología
Mediante estas técnicas se aprecia la respuesta humoral del paciente ante el CMV, mediante reacciones antígeno-anticuerpo, ya sea mediante el uso de técnicas serológicas tradicionales -fijación de complemento- o por método ELISA -Enzime Linked Immunosornent Assay-Para la realización de pruebas serológicas se remite al laboratorio sangre del paciente obtenida en tubo sin aditivos, ya que es preciso utilizar el suero del paciente para llevar a cabo estas técnicas. Asimismo es muy conveniente remitir otra muestra a los 15 días para poder valorar si existe una seroconversión o diferencia entre título de anticuerpos entre una muestra y otra de suero.
En casos en que es preciso la determinación de anticuerpos anti-CMV de un modo urgente, como en el caso de los donantes de órganos, se puede recurrir a una determinación por aglutinación de látex a partir del suero del donante.
Aislamiento viral
El método de diagnóstico de referencia para el diagnóstico de la infección por CMV es el aislamiento del virus por cultivo celular convencional, a partir de la siembra de las muestras clínicas en líneas celulares adecuadas, en el caso del CMV en fibroblastos de pulmón de embrión humano o células MRC-5, su incubación a 37°C y observación de los cultivos al microscopio con el fin de observar la aparición del efecto citopático característico del virus, (Figura 1), lo que precisa que el personal médico y de enfermería que realiza estas lecturas esté convenientemente entrenado en la visualización microscópica de cultivos celulares, el mayor inconveniente de esta técnica es su lentitud, el CMV tarda entre 5 y 15 días en crecer en los cultivos, por lo que se han desarrollado nuevas técnicas encaminadas a ofrecer una mayor rapidez diagnóstica. Una de ellas es la técnica del Shell-vial, o combinación de cultivo celular e inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales contra la proteína de 72 KD de CMV, detectando los antígenos immediate early, con ella se pueden ofrecer al médico responsable del paciente unos resultados muy fiables en 18-24 horas (Figura 2).
Las muestras clínicas para el estudio de CMV son tan variadas como las posibles localizaciones del virus, así que deberá siempre remitirse al laboratorio la muestra más adecuada al cuadro clínico del paciente, un lavado broncoalveolar en caso de sospecha de neumonía por CMV, la biopsia hepática indicada en casos de hepatitis por CMV, o la biopsia esofágica o rectal en casos de esofagitis o colitis por CMV, además de una muestra de sangre periférica con anticoagulante, preferiblemente EDTA, para la determinación de la viremia y una orina reciente para comprobar si el enfermo es eliminador de CMV por vía renal. (Tabla 2)
La obtención y transporte de las muestras no diferirá del resto de muestras de bacteriología, aunque habrá que hacer constar siempre el diagnóstico que origina la petición, así como la necesidad de estudiar el CMV.
Detección del antígeno de CMV en leucocitos POLIMOR-FONUCLEARES
La antigenémia permite la detección y cuantificación del antígeno del CMV a partir de leucocitos polimorfo-nucleares en sangre periférica, es una prueba relativamente rápida, se puede realizar durante la jornada laboral. Se realiza por separación de los leucocitos a partir de la sangre total obtenida preferentemente con EDTA, y se tiñen los mismos con un anticuerpo monoclonal contra la proteína 65 KD de CMV.
Tabla 2: Muestras más adecuadas al cuadro clínico del paciente indicando las técnimas más comúnmente empleadas
Leyenda:
cc: cultivo celular
sv: shell-vial
ag: antigenemia
PCR: reacción en cadena de la polimirasa
Hay autores que describen la monitorización de la evolución de la enfermedad por CMV mediante el uso de la antigenémia, al poder obtenerse resultados cuantitativos que pueden relacionarse con las terapias antivirales a que está sometido el paciente.
Detección de ácidos nucleicos por técnicas de biología molecular
Fundamentalmente se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que por métodos de amplificación del ADN permite detectar la presencia de virus, aunque esté presente en poca cantidad, recientemente se han desarroliado equipos de cuantificación de la carga viral de CMV en plasma similares a los tan comentados para la cuantificación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que determinan exactamente la cantidad de copias del virus que hay en el plasma del paciente, posibilitando controlar y monitorizar el tratamiento anti-viral e inmunosupresor del mismo.
Tratamiento y profilaxis de la infección por CMV
Los avances en el campo de la farmacología posibilitan al clínico el disponer de fármacos antivirales con actividad contra el CMV, como son el ganciclovir y el foscarnet. Con la aparición en el mercado de la presentación oral de ganciclovir la calidad de vida de los pacientes ha experimentado una gran mejoría, al evitarles las tandas de tratamiento endovenoso durante 21 días.
A pesar de su actividad terapéutica se están detectando casos de cepas de CMV resistentes a estos fármacos, lo que obliga a los laboratorios de microbiología a disponer de técnicas fiables para determinar la sensibilidad de las cepas aisladas a los antivirales.
La mejor profilaxis sería la selección de los donantes CMV negativos, aunque en la práctica es prácticamente imposible, se cuenta con gammaglobulina anti-CMV y se está realizando cada vez más la profilaxis con ganciclovir oral después del trasplante, ya que hoy por hoy la vacuna anti-CMV aún no está desarrollada.
Conclusiones
Las infecciones por CMV son frecuentes en los pacientes trasplantados. Para poder instaurar unas terapéuticas antivirales o inmunológicas adecuadas es muy importante diagnosticar precozmente la infección, por ello la comunicación entre unidades de trasplante y el laboratorio debe ser fluida para garantizar que las muestras remitidas son las más idóneas y las técnicas diagnósticas posibilitan este diagnóstico.
Enfermería tiene un papel fundamental en todo el proceso de atención, diagnóstico y tratamiento, ya que aparte de los cuidados propios de enfermería antes, durante y enel post-trasplante, enfermería es la responsable de la obtención de las diversas y múltiples muestras clínicas que se estudian en este tipo de pacientes, ya que no hay que olvidar que de nada sirven las técnicas más modernas de diagnóstico si la muestra no ha sido correctamente obtenida, enviada y procesada, y que, siguen habiendo enfermeras en los laboratorios que, a pesar de todo, cuidan también de una correcta atención integral al paciente.
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