| Publicación: | Nº4, Volumen 2, IV Trimestre 1999 |
| Autor: | Isabel Delgado, Juan Carlos Herrero, Amado Andrés |
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| Contenido del Artículo: |
RESUMEN:
La hepatitis crónica es una importante complicación en el periodo postrasplante. La elevada preva-lencia de infección por el virus de la Hepatitis B (VHB) en la población general, ha hecho difícil excluir a todos los pacientes en diálisis antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) positivo de la lista de espera para trasplante renal. En el presente trabajo queremos revisar los resultados de los trasplantes renales realizados en receptores portadores de HBsAg con donantes seropositivos y seronegativos para HBsAg. Se dividieron los trasplantes renales realizados en estos receptores en dos grupos: Grupo I, aquellos que recibieron un riñon de donante HBs Ag positivo, un total de 14 casos: Grupo II, aquellos que recibieron un riñon de donantes HBsAg negativos, un total de 13 casos. En la evolución, el 50% en el Grupo I y el 30% en el Grupo II, permanecieron libres de hepatopatías, produciéndose exitus de causa hepática sólo en dos casos. La supervivencia del injerto fue del 52%, con una supervivencia global del paciente del 85%. Se comprobó que los receptores que reciben un riñon de donante HBsAg positivo no tienen un riesgo añadido de desarrollar hepatopatía postrasplante, con una supervivencia del injerto, del paciente y una función renal del injerto, que no era diferente de otros grupos de receptores.
Correspondencia:
Consulta de Trasplante Renal.
Hospital 12 de Octubre.
Ctra. Andalucía, km. 5,400 - 28041 MADRID
INTRODUCCIÓN
La elevada prevalencia de infección por el virus de la Hepatitis B (VHB) en la población general y en los pacientes dializados de algunos países del Este, de hasta un 9.5% y un 22% respectivamente (1, 2, 3), ha hecho difícil excluir a todos los pacientes en diálisis con Antígeno de superficie de la Hepatitis B (HBsAg) positivo de la lista de espera para trasplante renal. Además en estos países, existe un alto porcentaje de pacientes inmunizados frente al VHB, hecho que ha facilitado adoptar la política de trasplantar ríñones de donantes HBsAg positivos a receptores HBsAg positivos o inmunizados frente al VHB (2).
A pesar que en nuestro país la prevalencia de portadores de HBsAg es relativamente baja, alrededor del 1% (1), un número apreciable de pacientes portadores de HBsAg positivos se encuentra en lista de espera para trasplante renal. También es conocido que la inmunosupresión puede reactivar la replicación viral y agravar las infecciones virales crónicas.
La aplicación de la normativa de aceptar ríñones de donantes HBsAg positivos para receptores HBsAg positivos, supone un aumento en el número de donantes cadáver, que permite reducir las crecientes listas de espera para trasplante renal, sin aportar ello un incremento en la morbi-mortalidad de estos pacientes (1,2).
El objetivo de nuestro trabajo fue revisar el curso clínico y los resultados de los trasplantes renales realizados en el Hospital 12 de Octubre, en receptores portadores de HBsAg con donantes seropositivos y seronegativos, en el periodo comprendido entre 1982 y 1986.
Pacientes y métodos
Se revisaron las historias clínicas de los 1.028 trasplantes renales realizados desde 1982 hasta 1986. Los trasplantes realizados en receptores portadores de HBsAg se dividieron en dos grupos: Grupo I (D+/R+), que recibieron un riñon de donante HBsAg positivo, en total 14 pacientes; Grupo II (D-/R+), que recibieron un riñon de donante HBsAg negativo, siendo un total de 13 trasplantados (Tabla I). El seguimiento medio fue de 89±45 meses. La edad media del donante fue similar en ambos grupos (31 ± 12 años), con una edad media del receptor algo mayor en el Grupo II (38 ± 13 años en el Grupo I, y 42 ± 9 años en el Grupo II). Tan sólo en dos casos (14%) en el grupo I y 3 casos (23%) en el grupo II, tenían hepatopatía pretrasplante, definida como un aumento sostenido de GPT, sin datos de hipertensión portal o insuficiencia hepatocelular, no realizándose biopsia en ninguna de las situaciones. La inmunosupresión se realizó a base de esteroides, azatioprina y ciclofosfamida, con globulina antilinfocítica en los primeros 5-7 días, para posteriormente sustituirla por ciclosporina.
Las variables a analizar fueron: Tiempo de seguimiento, edad del donante y del receptor, la existencia de hepatopatía pretrasplante, tipo de inmunosupresión utilizada, evolución de la enfermedad hepática, la supervivencia del injerto y las causas de pérdida del injerto, y la supervivencia del paciente y sus causas de exitus.
Para el análisis estadístico, se usaron proporciones y medias con desviación típica, utilizando métodos actuariales para la supervivencia del injerto y del paciente.
Resultados
Respecto a la evolución de la hepatopatía (Tabla II), al final del seguimiento permanecieron libres de dicho problema 11 pacientes (7 en el Grupo I y 4 en el Grupo II). Hepatitis aguda grave, entendiendo como tal aquella que cursaría con datos de insuficiencia hepatocelular, apareció en 3 casos (11% del total), y hepatitis crónica biposiada o con datos de hipertensión portal en 11 (5 en el grupo I y 6 en el Grupo II). Tan sólo en 4 casos hubo leves aumentos de GPT, produciéndose 2 exitus de causa hepática (1 en cada grupo).
Respecto a la función renal (Tabla III), en 11 casos (41%) se produjo rechazo crónico, con una supervivencia del injerto en el 52% de los casos (8 pacientes en el Grupo I y 6 en el Grupo II); con una creatinina sérica media 1.3±0.3 mg%. Los exitus fueron 4: 1 por hepatocarcinoma en el Grupo I, y 3 en el Grupo II (1 por hepatitis fulminante y 2 por fracaso multiorgánico). Las causas de pérdida del injerto fueron: 6 en el Grupo I (2 por Rechazo Agudo, 3 por Rechazo Crónico y 1 por Exitus), y 7 en el Grupo II (1 por Rechazo Crónico, 1 por Trombosis, 2 por recidiva de las Glomerulonefritis y 3 por Exitus).
Conclusiones
1.- Los receptores de trasplante renal portadores de HBsAg tienen un riesgo alto de desarrollar hepatitis agudas o hepatopatías crónicas postrasplante. No obstante, más del 40% se mantienen libres de hepatopatías. Aunque bajos, tienen un riesgo de fallecer por causas hepáticas.
2.- Si estos receptores reciben un riñon de donante HBsAg positivo, no tienen un riesgo añadido de desarrollar hepatopatía postrasplante (4-6).
3.- La utilización de ríñones de donantes HBsAg positivos en pacientes HBsAg positivos o inmunizados frente al VHB(HBsAg) (1,2,7) no aumenta la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VHB.
4.- La pauta inmunosupresora juega un papel determinante en la evolución de la hepatopatía por VHB. El tratamiento con ciclosporina se asocia a un curso más leve de la enfermedad hepática en comparación con el tratamiento con azatioprina (1,8,9).
5.- Deben realizarse nuevos estudios para valorar si la negativización del DNA viral pretrasplante, tras tratamiento con interferón puede reducir el alto riesgo que tienen estos enfermos de desarrollar enfermedad hepática.
Agradecimientos a María D. Predeño, secretaria de la consulta de Trasplante Renal.
Bibliografía
1.- JM Campistol y col. Trasplante Renal con donantes VHC positivos. Nefrología 1998, vol. 28, suplem. 5 pág. 80-81.
2.- Chan PCK, Lok ASF; Cheng IKR Chan MK: The impact of donor and recipient hepatitis B surface antigen status on liver disease and survival in renal trasplant recipients. Trasplantation 53:128-131,1992.
3.- Durlik M, Gaciong Z, Soluch L, Rowinska D, Rancewicz B, Kozlowska-Boszko B, Lewandowski Z, Rowinski W, Szmidt J, Lao M: Effect of chronic liver disease on clinical outcome in renal allograft recipients. Trasplant Proc. 29: 787-790,1997.
4.- Fornairon S, Pol S, Legendre Ch, Carnot F, Mamzer-Bruneel MF, Brechot Ch, Kreis H: The long-term virologic and pathologic impact of renal transplantation on chronic hepatitis B virus infection. Transplantation 27: 297-299, 1996.
5.- Pol S, Debure A, Degott C, Carnot F, Legendre Ch, Brechot Ch, Kreis H: Chronic hepatitis in kidney allograft recipients. Lancet 335: 378-380, 1990.
6.- Yagisawa T., Toma H, Tanabe K, Ishikawa N, Tokumoto N, Iguchi Y, Goya N, Nakazawa H, Takahasi K, Ota K. Long-Term Outcome of Renal Trasplantation in Hepatitis B Surface Antigen-Positive Patients in Cyclosporin Era. Am J Nephrol 1997; 17:440-444.
7.- Sandrini S, Callea F, Cristinelli L, Savoldi S, Setti G, Scani F¡ Scolari F, Scalzini A, Pizzoccolo G, Maiorca R: Viral hepatitis in HbsAg-positive renal transplant patients treated with cyclosporin and steroids. Nephrol Dial Transplant 5: 525-530,1990.
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